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  • 11.07.2019
  • PflegenIntensiv

Neue Leitlinie

Thermische Verletzungen professionell behandeln

PflegenIntensiv

Ausgabe 1/2019

Seite 30

Thermische Verletzungen werden zu den schwersten und auch zu den nachhaltigsten Traumata gerechnet. Erforderlich ist eine qualifizierte interdisziplinäre Behandlung, die auf nationalen und internationalen Empfehlungen beruht. Eine neue Leitlinie soll hierzu einen Beitrag leisten.

Im August 2018 veröffentlichte die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die S2k-Leitlinie „Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen“. Sie wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV) unter Mitwirkung elf weiterer Fachgesellschaften erstellt. Die Leitlinie hat einen Umfang von 87 Seiten und kann auf der Website der AWMF (www.awmf.org) kostenlos heruntergeladen werden.

Mit dem Stufenklassifikationsschema der AWMF werden die Klassen S1-Handlungsempfehlung sowie S2e-, S2k- und S3-Leitlinie unterschieden. Jede Klasse steht für ein bestimmtes methodisches Konzept. Die Wahl der Klasse richtet sich nach der Frage, wie viel Aufwand zweckmäßig und umsetzbar ist. Bei einer S2k-Leitlinie wird jede Empfehlung im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung unter neutraler Moderation diskutiert und abgestimmt, deren Ziele die Lösung noch offener Entscheidungsprobleme, eine abschließende Bewertung der Empfehlungen und die Messung der Konsensstärke sind.

Inhalte und Zielsetzung

Die Leitlinie (LL) „Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen“ beruht auf einem fachlichen Konsens der beteiligten Fachgesellschaften. Sie umfasst die (prä)klinische Erstversorgung, Diagnostik, Lokalbehandlung und die qualifizierte Nachsorge der verletzten Haut. Die Begriffe Verbrennung und thermische Verletzung werden in der LL synonym verwendet, sind jedoch auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen (siehe Absatz Epidemiologie) (1).

Thermische Verletzungen sind häufig und haben enorme Auswirkungen für den Betroffenen. Auch Verbrennungen geringer Fläche können in eine erhebliche Narbenbildung münden. Dies kann eine lebenslange Stigmatisierung der Patienten verursachen und Korrekturoperationen notwendig machen, um funktionelle und/oder ästhetische Defizite zu behandeln. Damit ein optimales Therapieziel erreicht wird, sollten thermische Verletzungen ausschließlich interdisziplinär durch in der Verbrennung ausgewiesene Behandler erfolgen. Dazu zählen Intensivmediziner, Anästhesisten, plastische Chirurgen und Pflegefachpersonen in Kooperation mit Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Orthopädietechnikern und Psychologen.

Die Behandlung sollte fachgerecht in Kliniken durchgeführt werden, die eine Expertise in der Behandlung von Verbrennungen und deren Folgen besitzen und die Therapie anhand der Leitlinie ausrichten (1). 1966 wurde in Deutschland das erste Zentrum für Schwerbrandverletzte eröffnet, die BG Unfallklinik Bergmannsheil in Bochum. Heute stehen für schwerbrandverletzte Erwachsene in Deutschland 19 Zentren zur Verfügung. Sie sind auf der Homepage der DGV (www.verbrennungsmedizin.de) verzeichnet.

Epidemiologie

Das Statistische Bundesamt schätzt den jährlichen Anteil von Verbrennungsverletzungen an allen Unfällen in Deutschland auf 4 % (2). Etwa 300 .000 Menschen sind von thermischen Verletzungen aller Art betroffen. Bei der überwiegenden Mehrzahl handelt es sich um Bagatellverletzungen. Im Jahr 2016 wurden etwa 16.000 Patienten stationär behandelt, etwa ein Zehntel von ihnen in spezialisierten Verbrennungszentren (2).

9,7 % der Verbrennungen im Kindesalter entfallen auf die unter 10-Jährigen. Kinder und Jugendliche von 10–19 Jahren sind etwas seltener betroffen (6,2 %). Die Besonderheiten der Versorgung im Kindesalter sind in einer eigenen LL dargestellt (3) und werden in diesem Beitrag nicht behandelt.

Der Altersgipfel der Verbrennungen liegt mit 59,5 % bei den 20- bis 59-Jährigen. Aber auch die Altersgruppe über 60 Jahren macht mit 24,6 % einen hohen Anteil der Brandverletzten aus.

Die Hauptursache von Verbrennungen sind der LL zufolge in 44,9 % direkte Flammeneinwirkung, gefolgt von Verbrühungen (25,9 %), Explosionsverletzungen (11,2 %), Kontaktverbrennungen (6,7 %) und Stromunfällen (4,9 %). Die weiteren 5,2 % sind die Summe sonstiger thermischer Schädigungen wie Sonneneinwirkung und Reibung.

Pathophysiologie

Oft wird zu Unrecht angenommen, Verbrennungen seien nur auf die Haut beschränkt. In Wirklichkeit haben ausgedehnte thermische Verletzungen im Sinne einer Multisystemverletzung auch lebensbedrohliche Auswirkungen auf das Herz, die Lungen, die Nieren, den Verdauungstrakt und das Immunsystem. Diese Probleme treten etwa ab dem 2. bis 3. Tag auf, man bezeichnet sie als Verbrennungskrankheit. In diesem Rahmen kann es zu Kreislaufreaktionen bis hin zum Schock, zu systemischen Entzündungsreaktionen bis hin zur Sepsis sowie zum Versagen ganzer Organsysteme kommen (1, 4).

Prognoseeinschätzung

 

Es gibt 3 wesentliche Parameter, die die Prognose beim Brandverletzten bestimmen.

1) Ausmaß und Tiefe der Brandverletzung

Zur groben Bestimmung des Ausmaßes, also der verbrannten Körperoberfläche (VKOF), soll die Neunerregel nach Wallace angewendet werden. Die oberen Extremitäten und der Kopf mit Hals umfassen jeweils 9 %, der komplette Rumpf bildet 36 %, die unteren Extremitäten jeweils 18 % und das Genitale 1% der Körperoberfläche.

Bei weniger umfangreichen Flächen (unter 15 % der Körperoberfläche) oder fleckig verteilten Verbrennungen soll, so die LL, die Fläche mit der Handflächenregel ermessen werden. Die Fläche der Hand inklusive der Finger des Patienten entspricht etwa 1 % seiner Körperoberfläche (1, 4).

Um die Ausdehnung einer thermischen Verletzung in die Tiefe der Haut zu beschrieben, erfolgt eine Einteilung in Verbrennungsgrade (Tab. 1). Die LL empfiehlt, dass vor der definitiven Beurteilung der Verbrennungstiefe anhand des Wundgrundes das Abtragen der ggf. entstandenen Hautblasen und die Reinigung der Wunde von Schmutz (Ruß etc.) vorausgehen soll. Die klinische Beurteilung der Wunden soll der LL zufolge durch einen in der Verbrennungschirurgie erfahrenen Arzt erfolgen. Wichtig zu wissen: Erstgradige Verbrennungen (Rötungen wie Sonnenbrand) fließen in die Berechnung der VKOF nicht mit ein.

Da auch erfahrene Verbrennungschirurgen die Wunden nicht immer korrekt beurteilen, gibt es ein Bedürfnis nach einer ergänzenden apparativen diagnostischen Methode. Falls verfügbar, sollte laut LL die Laser-Doppler-Imaging-Technik (LDI) bei Verbrennungen unbestimmter Tiefe zur weiteren Abklärung eingesetzt werden.

 

 

2) Komorbidität des Patienten

Übersetzt bedeutet der Begriff Komorbidität Begleiterkrankung. Vorbestehende Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes, Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, aber auch der Allgemeinzustand des Patienten spielen eine Rolle, nicht zuletzt auch Begleitverletzungen wie etwa ein Inhalationstrauma oder ein thermomechanisches Kombinationstrauma. Wichtig zu wissen: Unter einem thermomechanischen Kombinationstrauma versteht man eine Kombination aus Brandverletzung und zusätzlicher „chirurgischer“ Verletzung (z. B. Frakturen, Schädel-Hirn-Trauma etc.). Sie treten beispielsweise auf, wenn Pkw bei Unfällen in Brand geraten oder wenn Personen, die auf Eisenbahnwaggons klettern, von diesen durch Einwirkung der starkstromführenden Oberleitung (15 kV) herabstürzen.

3) Qualität der medizinischen Versorgung

Einsatz von Risiko-Scores

Verschiedene Risiko-Scores spiegeln den Wunsch wider, anhand statistischer Modelle die subjektive Prognoseeinschätzung des Klinikers zu präzisieren. Sehr verbreitet ist der Abbreviated Burn Severity Index (ABSI), auch Boston-Score genannt. Er berücksichtigt die Parameter Geschlecht, Lebensalter, prozentuale verbrannte Körperoberfläche, Inhalationstrauma und Verbrennung 3. Grades. Laut LL sollte er derzeit Verwendung finden. Ein Problem bei diesem Score ist jedoch, dass das Inhalationstrauma (IHT) unterschiedlich definiert wird. Daher empfiehlt die LL, dass die Diagnose nur auf Grundlage einer bronchoskopischen Untersuchung erfolgen sollte. Die arterielle Blutgasanalyse inkl. CO und MetHb sollte initial ebenfalls durchgeführt werden. Eine Untersuchung aus dem eigenen Hause (Zeitraum 3 Jahre) zeigte, dass bei 40 % der Patienten ein IHT vorlag. Es handelte sich demnach um die häufigste Begleitverletzung bei Brandverletzten (4).

Stromunfall

Jährlich versterben etwa 130 Menschen in Deutschland an den Folgen einer Stromverletzung. Das Verletzungsausmaß ist dabei sehr variabel und hängt der LL zufolge insbesondere von den Faktoren Stromart (Gleichstrom/Wechselstrom), Kontaktdauer, Stromstärke, Kontaktfläche und Weg des Stromes durch den Körper ab. Der Stromfluss folgt in der Regel dem geringsten Widerstand, sodass eine Verletzung von Hautweichteilgeweben insbesondere an den Ein- und Austrittsstellen – den sogenannten Strommarken – zu finden ist. Da die Knochen einen hohen Widerstand darstellen, fließt der Strom am Knochen entlang und ruft so vor allem Schäden der tiefen muskulären Strukturen hervor. Tritt Strom in der oberen Körperhälfte ein, fließt er oftmals durch das Herz, sodass schwere Rhythmusstörungen und Nekrosen auftreten können. Wichtig zu wissen: Was zwischen den Strommarken an Schaden entstanden ist, ist bei Betrachtung von außen eine „Black Box“. Daraus leiten sich folgende Empfehlungen der LL ab:

  • Die Bewertung des Verletzungsausmaßes soll auf Basis der klinischen Untersuchung und der intraoperativen Exploration mit radikalem Debridement erfolgen. Auch bei nur kleinen Hautläsionen soll bei Stromunfällen die gesamte betroffene Extremität begutachtet werden.
  • Eine Ganzkörperinspektion soll zur Feststellung von Ein- und Austrittswunden durchgeführt werden. Eine neurologische Untersuchung sollte erfolgen, um periphere und zentrale Nervenschädigungen zu erfassen.
  • Nachfolgend soll ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden.
  • Bei bewusstlosen oder intubierten Patienten nach Stromunfall soll (mit Hinblick auf ein Kompartmentsyndrom) ein engmaschiges klinisches Monitoring der Extremitäten erfolgen.

Schockraum- management

Zunächst erfolgt, wie auch im traumatologischen Schockraum, die Übergabe des Notarztes an das Brandverletzten-Schockraumteam. Im Rahmen der Übergabe sollten weder vorbereitende Maßnahmen erfolgen noch das Monitoring angeschlossen werden, um Informationsverluste für das Schockraum-team zu vermeiden.

Die dann folgende Untersuchung/Behandlung sollte der LL zufolge in Anlehnung an anerkannte Schemata mittels ABCDE-Vorgehensweise erfolgen (5). Nach Übergabe des Notarztes und etwaigen Rückfragen aus dem Schockraumteam wird der Patient umgelagert und ggf. an die Beatmung angeschlossen. Nach Umlagerung sollte bei sedierten/beatmeten Patienten das Aufnahmeprocedere nach einem standardisierten Verfahren (z. B. ABCDE) erfolgen und die einzelnen Punkte durch den Teamleiter für alle hörbar verbalisiert werden. Das Ziel besteht in einer geordneten Aufnahme auch bei bereits instabilen Patienten und einer koordinierten Teamarbeit. Dabei soll jedes A- bis D-Problem für alle hörbar kommuniziert werden.

Beatmung

Auch bei Brandverletzten gilt der in der Intensivmedizin allgemein übliche Grundsatz, dass eine orotracheale Intubation nach Möglichkeit zu vermeiden und ihre Dauer so kurz wie klinisch möglich zu halten ist. Grund ist die Sorge vor Komplikationen wie respiratorassoziierten Infektionen, permanenten Schädigungen der Atemwege oder einer unnötig prolongierten Sedierungsbehandlung des Patienten (2).

Dies ist auch der Grund, warum beispielsweise eine generelle Atemwegssicherung bei Brandverletzten im Rettungsdienst nicht mehr empfohlen wird. Daraus leiten sich u. a. folgende Empfehlungen der LL ab:

  • Bei einer bestehenden respiratorischen Insuffizienz sollte bei brandverletzten Patienten mit und ohne Inhalationstrauma eine invasive Beatmungsform eingeleitet werden.
  • Aufgrund der hohen tubusassoziierten Infektionsraten soll die Beatmungszeit so kurz wie möglich gehalten werden.
  • Alle Patienten mit einem Verbrennungstrauma, unabhängig von dem Vorliegen eines Inhalationstraumas, sollten nach Möglichkeit unverzüglich in eine Spontanatmung überführt werden.
  • Eine Sedierung sollte nicht regelhaft erfolgen, sondern nur bei speziellen Situationen. Dazu sollte ein Sedierungsziel formuliert werden. Intensivpatienten sollen wach und partizipativ in ihren Behandlungsverlauf eingebunden sein.
  • Zur Messung der Sedierung sollen validierte und reliable Score- Systeme wie der RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) eingesetzt werden. Zum Delir-Screening sind validierte Delir-Scores wie z. B. die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) oder die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) geeignet.

Flüssigkeits- und Volumentherapie

Ab einem Verbrennungsausmaß von mehr als 10 % VKOF besteht beim Erwachsenen die Gefahr der Entwicklung eines hypovolämisch-traumatischen Schocks, weil es zur Reduktion des Plasmavolumens kommt. Die LL empfiehlt daher:

  • Ab einem Verbrennungsausmaß von mehr als 10 % VKOF soll eine gezielte, bedarfsorientierte Flüssigkeitssubstitution erfolgen.
  • Eine primäre Berücksichtigung des Inhalationstraumas sollte im Rahmen der kalkulierten Initial-therapie nicht erfolgen.
  • Der Flüssigkeitsersatz in der Schockphase soll kristalloidbasiert erfolgen. Die Kristalloidtherapie soll mittels plasmaadaptierter (balancierter) Lösungen erfolgen. Ringer-Acetat ist für den initialen Flüssigkeitsersatz geeignet. Ringer-Laktat wird nicht empfohlen.
  • Zur primären Kalkulation des Infusionsbedarfs während der Schockphase sollten Formeln verwendet werden.
  • Bei hämodynamischer Instabilität unter angemessener Kristalloidtherapie oder übermäßigem Flüssigkeitsbedarf sollte die Gabe von Humanalbumin erwogen werden.
  • Der Einsatz von Frischplasma (GFP) als Volumenersatzmittel ist nicht indiziert. Frühzeitig auftretende Gerinnungsstörungen oder die Sicherstellung einer ausreichenden Blutgerinnung vor geplanter Frühnekrosektomie können die Gabe legitimieren.
  • Künstliche Kolloide (HES) sollen nicht verwendet werden.
  • Gelingt auch unter forcierter Infusionstherapie mit Einbeziehung von Humanalbumin keine Stabilisierung, besteht die Indikation zur Katecholamintherapie. Dobutamin ist bei niedrigem HZV und noch normalem Blutdruck zu erwägen. Zur Herstellung eines ausreichenden Perfusionsdrucks sollte die Gabe von Noradrenalin bevorzugt werden. Andere Katecholamine (Adrenalin) sollten nicht eingesetzt werden.

Die Therapie des Verbrennungsschocks erstreckt sich über 24–48 Stunden und ist deshalb nicht mit der Therapie anderer Schockformen mit hohen Volumenverlusten vergleichbar.

Antiinfektive Therapie

In der Akutphase des thermischen Traumas ist das Immunsystem stark beeinträchtigt, sodass der Organismus drohenden Infektionen gegenüber äußerst verwundbar ist (2). Laut LL sind die häufigsten Mortalitätsursachen bei Patienten mit einem schweren Verbrennungstrauma Sepsis und Multiorganversagen (MOV) die Folge einer Infektion. Daher kommt der Prävention und dem Erkennen von Infektionen und einer gezielten antiinfektiven Therapie eine große Bedeutung zu. Die LL empfiehlt daher:

  • Die allgemeinen Hygieneregeln sollen eingehalten werden.
  • Bei direktem Patientenkontakt sollte Einmalschutzkleidung getragen werden.
  • Die Wundversorgung soll aseptisch erfolgen.
  • Eine systemische Antibiotikaprophylaxe zur Verminderung von Wundinfektionen bei Patienten mit Verbrennungstrauma soll nicht durchgeführt werden.
  • Im weiteren Verlauf soll wiederholt, entweder in einem regelmäßigen Zeitintervall oder bei der Wundversorgung sowie bei dem Verdacht auf eine beginnende Infektion, eine gezielte mikrobiologische Diagnostik erfolgen.
  • Es sollte ein „Antibiotic stewardship“ erfolgen. Darunter versteht man „Strategien bzw. Maßnahmen, die die Qualität der Antiinfektivabehandlung bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern, um das beste klinische Behandlungsergebnis unter Beachtung einer minimalen Toxizität für den Patienten zu erreichen“ (6).
  • Die Therapie der Infektion soll gemäß aktuellen Leitlinien und Standards erfolgen.

Zusammenfassung

Die Versorgung von Schwerbrandverletzten erfordert eine qualifizierte, komplexe interdisziplinäre Behandlung. Mit der aktuellen LL liegt nun ein ausführliches Dokument vor, das die Versorgung dieser Patienten auf rund 90 Seiten umfassend behandelt.

In diesem Artikel konnten aufgrund des Umfangs viele wichtige und interessante Inhalte nicht dargestellt werden, z. B. die Prinzipien der chirurgischen Vorgehensweise, die Verbrennung durch Säuren und Laugen, die baulichen, apparativen und personellen Anforderungen an Brandverletztenzentren, die enterale und parenterale Ernährung, die Schmerztherapie, die Therapie der Verbrennungswunde und einiges mehr. Es sei daher allen Interessierten nahegelegt, sich die Leitlinie einmal im Original durchzusehen. Es lohnt sich!

(1) S2k-Leitlinie „Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen“. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/044–001l_S2k_Thermische_Verletzungen_Erwachsene_2018–10.pdf

(2) Hundeshagen G. et al. Erstversorgung und Intensivmedizin Schwerbrandverletzter. Intensivmedizin up2date 2018; 14 (3): 283–301

(3) S2k-Leitlinie „Behandlung thermischer Verletzungen im Kindesalter (Verbrennungen, Verbrühungen)“. www.awmf.org uploads/tx_szleitlinien/006–128l_S2K_Thermische_Verletzungen_Kinder_2015–04-verlangert.pdf

(4) Dönitz S., Meinhold HJ. Präklinische Versorgung von Brandverletzten. Der Notfallsanitäter, Ausgabe 01–2015

(5) Dönitz S. Universelle Notfall-Sprache (ABCDE-Schema). PflegenIntensiv 2/17

(6) Deutsche Gesellschaft für Infektiolo- gie e.V. www.dgi-net.de/fort-und- weiterbildung/antibiotic-stewardship-abs, Zugriff: 26.11.2017

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