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  • 09.01.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Sepsis

Früherkennung rettet Leben

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 9/2018

Seite 26

Anfang der Siebzigerjahre wurde erstmals über die erschreckend hohe Häufigkeit und Mortalität der Sepsis in den USA berichtet und diese als bedeutsames gesundheitspolitisches Problem erkannt. Trotz aller medizinischen Fortschritte ist die Sepsis ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit fast gleichbleibender Mortalität geblieben, wie auch eine aktuelle deutsche Studie zeigt. Pflegenden auf Normalstationen kommt eine Schlüsselfunktion bei der Früherkennung zu.

Im Rahmen der INSEP-Studie („Incidence of severe sepsis and septic shock in German intensive care units“) wurde das Auftreten von schwerer Sepsis und septischem Schock auf 129 Intensivstationen unterschiedlicher Fachdisziplinen in 95 Kliniken in Deutschland untersucht (1). Bei den betrachteten 11.883 Patienten konnte eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock bei 1.503 Patienten (12,6 %) nachgewiesen werden. 860 Sepsisfälle (57,2 %) waren nosokomial und 643 (42,7 %) ambulant assoziiert. Die häufigsten Infektionen betrafen den Respirationstrakt (46,6 %), das Abdomen inklusive Gastrointestinaltrakt (28,7 %) und das harnableitende System (12,6 %). Die Inzidenz der Sepsis betrug 11,76 pro 1.000 Intensivbehandlungstage. Die Letalität, die mit schwerer Sepsis und septischem Schock einherging, betrug 34,4 Prozent. Ein Multiorgandysfunktionssyndrom trat häufig bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock auf.

Welt-Sepsis-Tag am 13. September

Alle vier Sekunden stirbt weltweit ein Mensch an Sepsis. Trotzdem kennen viele diese Erkrankung nicht oder missverstehen sie als „Blutvergiftung“. Wird sie nicht früh erkannt und sofort behandelt, kann sie zu Schock, Multiorganversagen und zum Tode führen. Der Welt-Sepsis-Tag, der jährlich am 13. September stattfindet, soll helfen, Sepsis bekannter zu machen und so frühe Erkennung und erfolgreichere Behandlung zu ermöglichen.

Am Welt-Sepsis-Tag 2018 geht die Sepsis CamPetition in die zweite Runde – ein Kurzfilm- und Grafikwettbewerb über Sepsis, die mit einer Siegerprämierung am 13. September 2018 ihren Höhepunkt finden wird. Die Filme und Bilder können sich mit den unterschiedlichsten Aspekten der Erkrankung beschäftigen. Medizinischer Hintergrund, wissenschaftliche Fakten und aktuelle Forschung, soziale Gesichtspunkte, Symptome, Prävention, persönliche Erfahrungen – die inhaltliche Schwerpunktsetzung bleibt den Teilnehmenden überlassen.

Immer noch sehr hohe Letalität

Angesichts dieser Zahlen ist die Sepsis mit ihren unterschiedlichen Ausprägungsgraden hinsichtlich der Erkrankungsschwere trotz aller medizinischen Fortschritte in den vergangenen Jahren nach wie vor eine lebensbedrohliche Erkrankung mit annähernd gleichbleibender Letalität geblieben. Jährlich erkranken weltweit 20 bis 30 Millionen Menschen an Sepsis, was alle drei bis vier Sekunden zu einem Todesfall führt (2).

Die Sepsis und der septische Schock werden entsprechend der Dritten Internationalen Konsensus Konferenz als lebensbedrohliche Organdysfunktionen definiert, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion hervorgerufen werden. Dabei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der die Reaktion des Körpers auf eine Infektion zu einer Schädigung der eigenen Gewebe und Organe führt (3).

Mit Verschlechterung der Makro- und Mikrozirkulation und Zunahme zellulärer und metabolischer Störungen steigt das Risiko irreversibler Endorganschäden mit Multiorganversagen und Tod des Patienten. Die Pathogenese des septischen Multiorganversagens unterscheidet sich dabei nicht fundamental von nicht-infektiösen Schockursachen, zum Beispiel Trauma, Verbrennung, Herzversagen und Blutung. Die Virulenz des Erregers, Komorbiditäten des Patienten, das Lebensalter und der Ernährungszustand haben Einfluss auf das Sterberisiko.

Die Sepsis ist eine häufige Todesursache und es ist zu erwarten, dass die Mortalität tendenziell eher weiter zunimmt. Gründe dafür sind (4):

  • die allgemein steigende Lebenserwartung von Patienten
  • die deutliche Zunahme der Überlebenszeit chronisch kranker Menschen
  • die verbesserten Möglichkeiten der Intensivtherapie
  • die zunehmende Invasivität vieler diagnostischer und operativer Eingriffe
  • der zunehmende unkritische Einsatz von Antibiotika
  • und die zunehmende Antibiotikaresistenz.

Infektionsrisiken Wunden, Katheter und Zugänge

Die wichtigsten Eintrittspforten für die Erreger sind beim stationären Patienten chirurgische Wunden, Urin- und Gefäßkatheter sowie alle anderen künstlichen Zugänge wie Drainagen, Tuben sowie laparoskopische, thorakoskopische und arthroskopische Zugänge. Allgemeine Faktoren wie Alter, Cortisonbehandlung, Diabetes mellitus oder konsumierende Grunderkrankungen sind prädisponierende Faktoren für eine Sepsis. Patienten mit einer schweren Neutropenie, einer Verminderung der neutrophilen Granulozyten im Blut, sind für Infektionen besonders anfällig. Bakterien aus oberflächlichen, lokalen Läsionen können in den Körper eindringen und zu einem septischen Geschehen führen.

Allerdings kann über die Ursache der Infektionsquelle – endogen oder exogen – nur eine Aussage gemacht werden, wenn eine epidemiologische Untersuchung durchgeführt wurde. Kann eine endogene Infektion ausgeschlossen werden, so müssen bei der Suche nach einer exogenen Quelle im Umkreis des Patienten auch Ärzte und Pflegepersonal mit in die Abklärungen einbezogen werden. Nach der Untersuchung von Martin et al. waren in den USA von 1979 bis 1987 gram-negative Bakterien vorherrschend verantwortlich für das Entstehen einer Sepsis (5).

Die Epidemiologie der Sepsis bei älteren Patienten wurde in zwei US-amerikanischen Übersichtsarbeiten dargestellt (6, 7). Danach ist die Sepsis beim älteren Patienten nicht nur häufiger, sie haben auch ein anderes Erregerspektrum im Vergleich zu jüngeren Personen. Ältere Patienten über 65 Jahre erkranken 1,31-mal häufiger an einer Sepsis durch gram-negative Bakterien als jüngere Patienten mit Sepsis. Während bei jüngeren Patienten Staphylococcus aureus der häufigste Sepsiserreger ist, steht bei älteren Personen mit außerhalb des Krankenhauses erworbener Sepsis Escherichia coli an der ersten Stelle der Infektionserreger. Weitere häufig vorkommende gram-negative Erreger sind Enterobacter spp., Klebsiellen und Pseudomonas aeruginosa. Die Ursache wird darin gesehen, dass bei älteren Personen oft ein liegender Harnblasenkatheter und eine dadurch verursachte Bakteriurie den Ausgangspunkt der Sepsis darstellen.

Sepsis neu definiert

Der seit Jahrzehnten gebräuchliche Begriff der Septikämie beschränkte das Krankheitsbild auf fieberhafte klinische Zustände, bei denen eine positive Blutkultur vorlag. Im Jahr 1992 wurde der Bezug auf die Blutkultur als Diagnosekriterium verlassen. Stattdessen wurde durch den Intensivmediziner Roger Bone der Begriff des SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome, systemische inflammatorische Reaktion) geprägt (8). Ein SIRS lag vor, wenn zwei oder mehr der folgenden Entzündungszeichen nachgewiesen wurden:

  • Fieber oder Hypothermie (Körpertemperatur über 38 °C oder unter 36 °C)
  • Tachykardie (Herzfrequenz über 90/Min.)
  • Tachypnoe (Atemfrequenz über 20/Min.) oder PaCO2 unter 4,3 kPa (unter 32 mmHg)
  • Leukozyten über 12 x 109/l (Leukozytose) oder unter 4 x 109/l (Leukopenie) oder mehr als 10 % Stabkernige.

Eine Sepsis wurde nach Bone angenommen, wenn mindestens zwei SIRS-Kriterien erfüllt waren und zusätzlich der Nachweis einer Infektion erfolgt war oder der hochgradige Verdacht bestand. Eine schwere Sepsis war definiert als Sepsis plus Organversagen, wie etwa eine septische Enzephalopathie mit Vigilanzminderung und akuter Verwirrtheit, Dysfunktion von Nieren oder Lunge, arterielle Hypotension oder dergleichen. Ein septischer Schock erforderte die Kriterien der arteriellen Hypotension trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr und die Notwendigkeit des Einsatzes eines Vasopressors zur Stabilisierung des Blutdrucks.

Die neue Sepsisdefinition aus dem Jahr 2016 wurde auf Initiative der Fachgesellschaften durch eine Arbeitsgruppe von 19 Klinikern und Grundlagenwissenschaftlern vorbereitet. An der Endfassung des Dokumentes arbeiteten Wissenschaftler von 31 weiteren Fachgesellschaften mit, die auch für die kürzlich erschienene Publikation mit verantwortlich zeichneten (3). In der Publikation begründen die Autoren die Notwendigkeit einer Neufassung der Sepsisdefinition. In der Internationalen Literatur und in der Liste der ICD-Kodes (international code of diagnoses) finden sich zahlreiche verschiedene Begriffe und Kodes zum Thema Sepsis. So wird unter anderem von septischem Syndrom, Systemic inflammatory Response Syndrome (SIRS), septic response oder Septikämie gesprochen.

Diese Begriffe werden oft für im Detail unterschiedliche Krankheitsbilder verwendet. Da ein singulärer diagnostischer Marker zum Nachweis der Sepsis fehlt, wird ein klinischer Kriterienkatalog benötigt, auf den sich die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft einigen kann. Nach neueren pathophysiologischen Erkenntnissen liegt bei einer Sepsis immer eine Organdysfunktion vor. Dysfunktionen eines oder mehrerer Organe können zu Beginn des septischen Geschehens noch maskiert sein, bestimmen jedoch entscheidend die weitere Prognose. Die Aufnahme des Kriteriums „Organdysfunktion“ schien der Arbeitsgruppe daher für eine zukünftige Sepsisdefinition unabdingbar.

Pflegenden kommt Schlüsselfunktion zu

Die Arbeitsgruppe evaluierte verschiedene Möglichkeiten, um das Vorliegen von Organdysfunktionen objektiv zu erfassen. Sie kam zu der Auffassung, dass sich der seit den 1990er-Jahren etablierte SOFA-Score („Sepsis-related Organ Failure Assessment“) am besten dafür eignet. Es handelt sich um einen intensivmedizinischen Punktescore, der Parameter wie Atmung, Gerinnung, Leber und Niere umfasst. Ab einem Punktwert von 2 im SOFA-score steigt die Mortalität von Intensivpatienten nach Literaturerfahrungen auf zirka zehn Prozent an. Damit ist ein SOFA-Punktwert von 2 und höher in Verbindung mit den Zeichen einer akuten Infektion nach Auffassung der Autoren geeignet, eine schwere Sepsis von einer systemischen Inflammation abzugrenzen.

Die Sepsis wird häufig zu spät diagnostiziert, weil Symptome wie Fieber, Tachykardie und beschleunigte Atmung und/oder Laborwerte wie Leukozytose/CRP unspezifisch sind, bei Patienten und medizinischem Personal häufig noch Unkenntnis und Unsicherheiten zur Sepsis besteht und anerkannte Behandlungsrichtlinien unzureichend umgesetzt werden. Bei Kindern bestehen häufig nur geringe Symptome, die sich dann plötzlich dramatisch verschlechtern. Bei älteren Menschen verläuft die Sepsis häufig maskiert mit schleichendem Verlauf. Es zeigen sich oftmals kaum oder nur gering ausgeprägte klinische Symptome. Das Kardinalsymptom Fieber ist in über 30 Prozent der bakteriellen Infektion beim älteren Patienten nicht vorhanden (9). In Folge dessen führt die spätere Erkennung zu einer verzögerten Therapie und dem höheren Risiko von Komplikationen und Tod.

Während das klinische Personal der Intensivstation häufig in der Erkennung geschult ist und Ärzte mit dem SOFA-Score zur Erfassung von Organdysfunktionen vertraut sind, ist im ambulanten Bereich und auf Normalstationen das Risiko, eine Sepsis zu verkennen, groß. Dabei kommt Pflegenden auf Normalstationen eine Schlüsselfunktion bei der frühzeitigen Erkennung einer Sepsis zu, da sie den intensivsten Kontakt zu Patienten mit Allgemeininfekten haben.

Pflegewissenschaftliche Studien beschäftigen sich daher in den letzten Jahren mit der Frage, ob Pflegende Zeichen einer Sepsis frühzeitig erkennen können oder ob bestimmte klinische Konstellationen für sie schwierig zu interpretieren sind (10). Auf der Basis von 800 000 Patientenakten aus 177 Krankenhäusern wurde daher von Seymour et al. (11) der Quick-SOFA-Score (qSOFA) entwickelt und validiert, der mit wenigen Kriterien die Erkennung einer Sepsis durch geschultes medizinisches Personal verbessern soll (Abb. 1). Bei einem Verdacht auf eine Sepsis oder klinischen Anzeichen für ein „septisches“ Geschehen muss sofort ein Arzt informiert werden. Jede neu aufgetretene akute Verwirrtheit sollte bis zum Beweis des Gegenteils an eine Sepsis denken lassen.

Des Weiteren sollte der Frage nachgegangen werden, ob ein septischer Schock vorliegt, der, wie folgt, definiert ist: Trotz adäquater Volumengabe ist eine Vasopressorengabe erforderlich, um bei persistierender Hypotonie einen mittleren arteriellen Druck ≥ 65 mm Hg aufrecht zu erhalten und ein Serumlaktat ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) vorliegt.

Die Abgrenzung der Sepsis von einer postoperativen systemischen Entzündungsreaktion ist mitunter schwierig. Jede Verwirrtheit, verminderte Urinausscheidung und respiratorische Insuffizienz sollte Anlass für eine intensive Suche nach einem Fokus sein. Zur Fokussuche dienen neben der gründlichen klinischen Untersuchung bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung, das konventionelle Röntgen des Thorax und bei spezifischer Fragestellung die Computertomografie.

Bei jedem Verdacht auf Sepsis müssen unabhängig von der Höhe der Körpertemperatur Blutkulturen abgenommen werden. Die Abnahme sollte vor Behandlungsbeginn oder am Ende eines Antibiotika-Dosierungsintervalls erfolgen. Mittels strikt aseptischer Gefäßpunktion sind mindestens 2 x 2, besser 3 x 2 Blutkulturpaare aus verschiedenen Entnahmeorten zu gewinnen. Neben der Anzahl der Blutkulturpaare (aerob und anaerob) ist auch die ausreichende Menge von 8–10 ml Blut pro Flasche (bei Erwachsenen) für eine erfolgreiche Erregerdetektion von Bedeutung. Bei Verdacht auf Endokarditis erhöht die Entnahme von zahlreichen Blutkulturen über einen Zeitraum von mehreren Stunden die Wahrscheinlichkeit der Keimidentifizierung. Die Intensität der weiteren mikrobiologischen Diagnostik richtet sich nach dem vermuteten Fokus, wie Liquorpunktion bei Meningitis, Atemwegssekret bei schwerer Pneumonie oder Gewebeproben und Abstriche bei Wundinfektionen.

Frühe zielorientierte Therapie

Um ein rasches, strukturiertes Handeln zu erleichtern, führten Rivers und Mitarbeiter aus dem Universitätsklinikum von Detroit/USA ein standardisiertes Vorgehen für die ersten sechs Stunden nach der Diagnosestellung eines septischen Schocks ein. Die vorgeschlagenen Maßnahmen wurden 2012 von der Internationalen Sepsiskampagne (Surviving Sepsis Campaign, SSC) mit leichten Modifikationen übernommen. Im Wesentlichen sieht das Rivers-Konzept vor, die parenterale Gabe von Flüssigkeit und die Maßnahmen zur Optimierung des Sauerstoffangebots an festen physiologischen Zielwerten auszurichten. Für das Bündel werden heute üblicherweise die Begriffe „early goal directed therapy“ (EGDT, „frühe zielorientierte Therapie“) oder „Maßnahmenbündel der ersten sechs Stunden“ verwendet.

Da die Antibiotikatherapie so früh wie möglich eingeleitet werden sollte, können die Ergebnisse mikrobiologischer Kulturen nicht abgewartet werden. Selbst Schnelltests wie die molekulare Blutkultur, zum Beispiel der SeptiFast-Test, haben eine Bearbeitungszeit von zwei bis drei Stunden. Ihr Ergebnis kann somit allenfalls genutzt werden, um eine begonnene Therapie frühzeitig zu deeskalieren. Primär müssen jedoch Antibiotika oder Antibiotikakombinationen eingesetzt werden, die das zu erwartende Erregerspektrum einschließlich möglicher Erregerresistenzen optimal erfassen.

Prophylaxe- und Therapiestrategien ausschöpfen

Die Sepsis zählt zu den ältesten und am schwersten zu erkennenden Krankheiten in der Medizin. Die Zunahme von multiresistenten Keimen, der demografische Wandel sowie die zunehmende Anzahl an immunsupprimierten Patienten haben einen großen Anteil daran. Das die Sepsisinzidenz so unverändert hoch rangiert, liegt zu einem großen Teil an dem Problem der zu späten Diagnosestellung, sodass der Übergang von einer lokal begrenzten Infektion zu einer schweren Sepsis nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden kann. Eine Herausforderung zur Reduktion der Sepsisinzidenz liegt nach dem heutigen Wissensstand, an der frühstmöglichen Unterbrechung der inflammatorischen Kaskade.

Die Sepsis-Mortalität hat sich in den letzten Jahren trotz Verbesserung antiinfektiver und intensivmedizinischer Therapien nicht wesentlich verändert und ist weiterhin beängstigend hoch. Es ist herausfordernd, die Diagnose Sepsis zu stellen, da kein singulärer klinischer und Labor-Parameter zur Verfügung steht, der eine Sepsis im Frühstadium voraussagen könnte. Bei kritisch Kranken können die Primärsymptome der Sepsis wie Fieber, Hypothermie, Schüttelfrost, Hyperventilation, Bewusstseinsstörungen, Hautveränderungen fehlen.

Die Früherkennung der Sepsis durch eine entsprechende Vigilanz für das lebensbedrohliche Krankheitsbild mit der Identifikation des Infektfokus, dessen Sanierung und frühzeitiger Antibiotikatherapie sowie eine zügige zielorientierte Stabilisierung der Hämodynamik sind wesentliche Kernelemente der erfolgreichen Therapie. Die Vorbeugung von nosokomialen Infektionen ist für viele Patienten entscheidend, da die meisten Fälle von Sepsis bis zum septischen Schock auf solche Infektionen zurückzuführen sind. Eines der vorrangigen Ziele ist die Senkung der Rate nosokomialer Infektionen durch Intensivierung von Hygienemaßnahmen; die primäre Vermeidung von Infektionen ist die Basis für eine Reduktion des Antibiotikaeinsatzes und damit ein fundamentaler Beitrag zur Verminderung des Antibiotikaresistenzproblems! Vor allem für Intensivpflegepatienten sollten daher alle effektiven Prophylaxe- und Therapiestrategien ausgeschöpft werden.

(1) Marx G et al. (2015). Incidence of severe sepsis and septic shock in german intensive care units – the INSEP study. Intensive Care Medicine Experimental 3; Suppl 1: A223

(2) Welt Sepsis Deklaration (2013). 13.9.2013

(3) Singer M et al. (2016). The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis3). JAMA 315:801–810

(4) Walmrath D., Grimminger F., Seeger W. (2001). Schwere Sepsis – neue Therapieverfahren. Internist 42: 1619–1630

(5) Martin GS et al. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 348:1546–54

(6) Girard TD, Opal SM, Ely EW. (2005). Insight into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 40: 719–727

(7) Girard TD, Ely EW. Bacteremia and sepsis in older adults. (2007) Clin Geriatr Med 23:633–647

(8) Bone RC et al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101:1644–1655

(9) Martin GS, Mannino DM, Moss M, (2006). The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit. Care Med. 1:15–21

(10) Santos PS, Tristram D (2015). A practical guide to the diagnosis, treatment and prevention of neonatal infections. Pediatr Clin North Amer 62:491–508

(11) Seymour CW et al. (2016). Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 315(8):762–74

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