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  • 01.09.2004
  • Forschung

Persönliche Erfahrungen von Pflegenden mit Medikamentenfehlern

Das falsche Medikament gegeben ...

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 9/2004

Fehler bei der Medikamentengabe stellen eine unliebsame, aber realistische Wirklichkeit des Krankenpflegealltags dar. In einen Medikamentenfehler verwickelt zu sein, geht nicht spurlos an der betroffenen Person vorüber. Es hat Konsequenzen für den Pflegenden selbst, aber auch für das berufliche Umfeld. Der folgende Beitrag beruht auf einer Studie zum Thema Medikamentenfehler und geht, ganz aus der Perspektive der Pflegenden, der Frage nach: Welche Bedeutung haben Fehler bei der Medikamentengabe für die berufliche Identität? Das Image der Pflegenden und der Pflege
Patienten haben ein Bild von jenen, die sie pflegen und hierdurch ein Bild von dem, was Pflege bedeutet. Patienten in Großbritannien wie auch in Deutschland schreiben den Pflegenden Charakteristika wie praktische Fähigkeiten und Fertigkeiten, Mitfühlen, Geduld und fachliches Wissen zu. Das Bild, das Pflegende von sich selber haben, ist in seiner Entstehung beeinflusst durch die Meinung der Öffentlichkeit, insbesondere aber durch den konkreten persönlichen Kontakt, der durch eine pflegerische Beziehung entsteht. Das Image, das Pflegende sich selbst zuschreiben, wird aber auch geprägt durch die Werte, die die Ausbildung vermittelt. In kontinuierlichem Wechselspiel zwischen Pflegenden und Patienten, zwischen Pflegenden undärztlichen Mitarbeitern - im Austausch von Menschen mit Menschen - wird dieses Bild geformt und aufrechterhalten. Es ist wie in anderen Bereichen auch: Pflegende reagieren auf die Erwartungen, die an sie herangetragen werden, und auf die Art der Ansprache. Dies bedeutet für die Pflegenden:
"¨ weißt du, wir neigen dazu, diesen perfektionistischen Gesichtspunkt ¨ durch die Ausbildung, weißt du ¨ du sollst niemals in die Situation kommen, einen Fehler zu machen."
"¨ Ich nehme meine Verantwortung sehr ernst. Ich ¨ eben ¨ die Leute kommen und vertrauen dir ¨ und es ist unsere Verantwortung, sicherzugehen, dass wir dieses Vertrauen erfüllen."

Das Wissen und das fachliche Können, die in der Ausbildung vermittelt und in Fort- und Weiterbildung gefestigt werden, gehen oft mit einem Verständnis von Perfektionismus einher.
Das Bild, nach dem Pflegende sich ausrichten, ist oft das Bild der fachkompetenten Berufsangehörigen, die mit schwierigen Situationen fertig wird, die keine Fehler macht. Mit diesem Bild sind Krankenschwestern und -pfleger oft belastet, wenn es in der Wirklichkeit des Alltags nun doch zu einem Fehler kommt.

Gefühle der Schuld und Scham
Es erstaunt nicht, dass Teilnehmer der Studie einen Fehler zunächst als gravierendes persönliches Versagen wahrnahmen, das ihr berufliches Selbstverständnis zerstörte, oder dass sie den Vorfall als Verrat an sich selbst empfanden. Einige Beispiele:
Eine Schwester, die nach 13 Jahren im Nachtdienst wieder in den Tagdienst ging, die Station und die Routine nicht kannte und in der Hektik der morgendlichen OP-Vorbereitungen dem falschen Patienten eine orale Prämedikation gab:
"Ich fühlte mich richtig krank. Ich verlor viel von meiner Sicherheit. (¨) Es war ein Albtraum."

Eine Hebamme, die einer frisch entbundenen Patientin Anti-D zu verabreichen hatte, gab ihr die Injektion, die für eine andere Patientin bestimmt und vorbereitet war. Obwohl niemand zu Schaden kam, sagte sie:
"Ich war am Boden zerstört. Wie konnte ich so einen dummen Fehler machen?"

Ein junger Pfleger in der Psychiatrie meinte:
"Ich fühlte mich richtig schuldig ¨"

Während der Verteilung der Medikamente musste er einem Patienten, der gefallen war, bei-stehen. In der Zwischenzeit gab ein Schüler, der gemeinsam mit ihm arbeitete, einer falschen Patientin 100 mg Chlorpromazin.
Diese Beispiele zeigen, wie bedeutungsvoll auch geringfügige Fehler im Hinblick auf die berufliche Identifikation sein können.

Ärzte und Medikamentenfehler
In Großbritannien ist es üblich - in weitaus größerem Maße als in Deutschland -, auch kleine und geringfügige Vorkommnisse zu protokollieren und entsprechend an nächst höhere Vorgesetzte zu melden. Besonders im Zusammenhang mit Medikamentenfehlern herrscht hier eine strikte Kontrolle. Pflegende haben oft Angst, einen Fehler zu melden, weil eine berufliche Laufbahn hierdurch ernsthaft gefährdet sein kann. Dennoch empfinden Pflegende das Protokoll als angemessen und gut, soweit es nicht überstrapaziert wird. Durch das Ernstnehmen von Medikamentenfehlern - auch von geringfügigen - entsteht eine professionelle Sicherheit. Es wird nicht "geduldet", dass Patienten zufällig zu Schaden kommen.

Allerdings berichten britische Krankenschwestern davon, dass sie in guter kollegialer Zusammenarbeit mit ihren Arztkollegen manche prekäre Situation auch ohne Disziplinarverfahren lösen konnten, besonders wenn es um sehr geringfügige Verwechselungen ging. Meist informierten Pflegende zuerst einen Dienst habenden Arzt, wenn ein Fehler aufgetreten war. Ärzte wurden als verstehend und pragmatisch beschrieben:
"Um die Dokumentation sauber zu haben, schrieb er einfach die Vitamingabe auf ¨"

Oder eine Stationsschwester sagte zu einer Mitarbeiterin, die eine zweiteDosis eines Schmerzmittels nach einer OP verabreichte, weil die Nachtschwester vergessen hatte, die Gabe zu dokumentieren:
"Mach dir keine Sorge, es war nicht deine Schuld. Ich bitte den Arzt, die Dosis nachträglich zu verschreiben, dann stimmen die Bücher ¨"
Es zeigte sich bei den schottischen Krankenschwestern die einhellige Meinung, dass die Ärzte in kleinen Dingen schnell bereit waren auszugleichen.
Andererseits wurde auch deutlich, dass jede einzelne Krankenschwester ihre eigene Verantwortung akzeptiert und nicht erwartet, dass eine andere Person sie deckt. Auch dies gehört zum Berufskodex.
Von Schwierigkeiten wurden berichtet, wenn Ärzte unklare oder ungenaue Verschreibungspraktiken hatten. Britische Krankenschwestern, so zeigte es sich, waren eher bereit, eine Dosis oder eine Verschreibung in Frage zu stellen, beim Arzt rückzufragen und mit dem Arzt zu diskutieren.
Ich erfuhr von einer Situation, in der die Krankenschwester ein zeitweiliges Berufsverbot erhielt, weil sie eine fachlich falsche Anweisung ausgeführt hatte, bei der ein Patient zu Schaden kam. Obwohl sie auf Rückfragen bei dem betreffenden Arzt von diesem angefahren wurde:
"Er sagte, ich bin der Arzt ¨"

In einer anderen Situation
wurde eine Stationsschwester ernsthaft verwarnt, weil sie einem Arzt den Medizinschrankschlüssel gegeben hatte, damit dieser eine i.v.-Injektion selbst vorbereiten sollte. Der Arzt machte einen ernsthaften Fehler, doch auch die Schwester hatte sich zu verantworten.
Im Allgemeinen wurde jedoch gesagt, dass Ärzte einander Fehler nachsehen und sich gegenseitig decken, auch wenn es um schwerwiegende Fehler geht. In der Pflege im angelsächsischen Raum sind Medikamentenfehler ein ganz wesentliches Thema, während in Deutschland das Thema bisher offiziell weniger gewichtig erschien. Im persönlichen Bereich pflegerischen Selbstverständnisses jedoch gibt es keinen Unterschied zwischen den deutschen undden britischen Kolleginnen.

Reaktionen von Pflegenden
Die meisten Teilnehmer berichteten von der großen Bedeutung, die sie der Tatsache beimaßen, dass sie ihre Fehler mit Kollegen, Vorgesetzten oder auch mit Patienten besprechen konnten (letztere Variante wurde mehrfach von deutschen Krankenschwestern benannt). Durch dieses Sprechen, vielleicht auch durch das Erstellen eines Vorfallberichtes, war es möglich, zunächst die Situation selbst "gerade zu rücken", unter Umständen Maßnahmen zur Sicherheit des Patienten zu ergreifen. Weiterhin wurde hierdurch aber auch die Möglichkeit geschaffen, ein zerstörtes Selbstbild wieder herzustellen. Es wurde deutlich, dass dort, wo über ein Vorkommnis, über einen Fehler geredet werden konnte, auch eine Versöhnung mit der eigenen Verletzbarkeit stattfand.
Oft war ein konkreter Fehler Anlass für eine Gruppe von Pflegenden, weitere Erfahrungen aus der Vergangenheit anzusprechen und Fehler, die schon lange zurücklagen, einander mitzuteilen und aufzuarbeiten. Ein Teilnehmer der Studie sprach von der kathartischen Wirkung, die von unserem Gespräch ausging. Er hatte vorher nie darüber gesprochen, dass er als junger Pfleger einmal einem falschen Patienten 100 mg eines Betablockers gegeben hatte.
Über die eigenen Erfahrungen zu sprechen, bedeute, so berich-teten viele Pflegende, dass ein ehrliches und stimmiges Bild der eigenen beruflichen Kompetenz aufgebaut werden konnte.
Eine Stationsschwester hatte übersehen, dass einer neuen Patientin Insulin zu spritzen war, und die Patientin erlitt eine Hyperglykämie. Die Schwester berichtete:

"Wir sprachen im Team darüber und ich wusste nicht, dass die Mitarbeiter ja auch schon ähnliche Probleme gehabt hatten ¨ und sie sagten: ¿Aber Chris, so etwas ist mir auch schon passiert.' Und ich dachte: Alle Wetter, bin ich doch nicht die Einzige. (¨) Genau an dieser Stelle half es mir zu wissen, dass ich nicht die Einzige war."

Einander besser verstehen, zu wissen, wie die Kollegin, der Kollege sich fühlen, setzt die Bereitschaft zum Mitteilen voraus. Es braucht die Fähigkeit zu selbstkritischer und ehrlicher Ansprache der eigenen Fehler. Und wo dann der Blick auf die Sache selbst gelenkt werden kann, weg von der einzelnen Person, ist auch Raum für Veränderung. Dort können dann jene Voraussetzungen in den Blick genommen werden, die von der Arbeitsorganisation oder von der Struktur der Institution her mitverantwortlich wa-ren für einen Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten.

Aus Fehlern lernen
"Wir lernen aus unseren Fehlern" ist eine Behauptung, die allenthalben zu hören ist. Es ist die Frage aufzuwerfen, ob man es sich im Krankenpflegebereich leisten kann, aus Fehlern zu lernen. Oft scheint dies ein rechtfertigendes Argument zu sein, das dazu beiträgt, Versagen in einem besseren Licht zu sehen und damit Fehlern ein positives Element abzugewinnen.
Eine Stationsschwester berichtete von einer Situation, in der ein Schüler einem Patienten eine zweite Dosis Marcumar gegeben hatte. Auf dieser Station war es üblich, dass Antikoagulantien separat von den anderen Medikamenten gegeben wurden. Der Schüler war mit dieser Regelung nicht vertraut. Die Stationsschwester sagte:

"¨ da hab' ich zu ihm gesagt ¨ wird dir wahrscheinlich eine Lehre sein, auch für später, wenn du einmal Medikamente verteilst, damit du besser aufpasst."

Hier stellt sich die Frage nach dem Dilemma, das entsteht, wenn Schüler als "Lehrlinge" in der Praxis mit verantwortungsvollen Aufgaben betraut werden. Dürfen Pflegende Patienten der Möglichkeit aussetzen, dass sie Schaden nehmen? Die Stationsschwester sagte weiter:

"Für mich persönlich hab ich die Konsequenzen gezogen und gesagt, dass Marcumar-Tabletten grundsätzlich nur von examiniertem Personal verteilt werden und dass, egal, ob es ein Schüler aus dem Mittelkursus oder dem Oberkursus ist, grundsätzlich die Tabletten kontrolliert werden."

Der Fehler in diesem Beispiel wurde genutzt, um zu begründen, dass Antikoagulantien grund-sätzlich nicht von Schülern zu geben sind und dass weiterhin kein Schüler auf dieser Station allein und unkontrolliert Medikamente austeilen darf.
Das Problem wird sicherlich nicht gelöst, wenn Pflegekräfte die Handlungsbereiche bei der Medikamentengabe auf bestimmte Medikamentengruppen einschränken. Dies gilt grund-sätzlich auch für andere Tätigkeiten und auch für andere Mit-arbeitergruppen, zum Beispiel wenn Krankenpflegehelferinnen in einem Krankenhaus grund-sätzlich nur subkutan spritzen dürfen. Das Problem führt letzt-lich zur Bereichspflege oder zur "primary care", wo qualifizierte Pflegepersonen die Verantwortung für kleine Patientengruppen haben und Mitarbeiter, Schüler und andere Helfer entsprechend der Situation einsetzen und überwachen können.

Mängel im System aufdecken
Wenn in dem zitierten Fall die Stationsschwester eine weitere Konsequenz gezogen hat und grundsätzlich Schüler nicht allein Medikamente verabreichen dürfen, ist dies ein Schritt, in dem die Situation der Lernenden gleichermaßen berücksichtigt wurde wie auch die Situation der Patienten.
Angemessene Praxisbegleitung und Überwachung von Schülertätigkeiten sind Probleme, die im deutschen Ausbildungssys-tem und in der Pflegepraxis keinesfalls generell geregelt sind. In diesem Beispiel hat die Stationsschwester eine paradigmatische Entscheidung getroffen, die generell Gültigkeit haben sollte. Unter den gegebenen Umständen und den Engpässen in der deutschen Pflegepraxis kann dieses Beispiel jedoch kaum Schule machen.
Hier wird deutlich, dass es nicht die Be- und Abgrenzung von Tätigkeiten allein sind, die eine sichere Pflege (und eine gute Ausbildung) gewährleisten, sondern dass es Prinzipien sind, die individuellen sowie generellen Entscheidungen zugrunde liegen müssen. Einerseits brauchen Pflegende klare Richtlinien, andererseits muss genügend Entscheidungsspielraum vorhanden sein, in dem sie spezifischen Situationen gerecht werden können.
Das hier erwähnte Beispiel hat eine weitere Dimension, wenn es um das Lernen aus Fehlern geht. Bei der Diskussion des Vor-falls sagte die Stationsschwes-ter weiter:

"¨ dass die Schuld letztendlich nicht bei ihm lag, sondern bei der Examinierten, die zu dem Zeitpunkt praktisch Dienst hatte, die hätte kontrollieren müssen."
Hier wird deutlich, dass der Fehler des Schülers letztlich dem System zuzuschreiben war. Die Stationsschwester sagte zwar, dass der Schüler etwas gelernt habe, machte aber durch ihr weiteres Vorgehen deutlich, dass sie selbst einen Missstand entdeckt hatte, der Anlass gab, eine neue Regel auf ihrer Station einzuführen.

Beim Umgehen mit Fehlern bei der Medikamentengabe brauchen wir eine positive Sichtweise. Benner und Wrubel sagten, dass, "¨ neue Chancen eröffnet werden, mit Schwierigkeiten fertig zu werden, wenn wir unsere Sichtweise von den Defiziten einer Sachlage auf die inhärenten Möglichkeiten richten. Wenn wir nur die Mängel von Situationen wahrnehmen, kann es sein, dass unsere emotionalen Reaktionen sich in moralischer Entrüstung erschöpfen ¨ Es ist möglich, dass wir bei solcher Gelegenheit alle Ideale verlieren" (Benner, Wrubel 1988).
Dieses Beispiel zeigte auf, wie wir im organisatorischen Bereich aus unseren Fehlern lernen können. Weitere Beispiele sollen deutlich machen, dass wir gleichermaßen für unsere persönliche Entwicklung von der Erfahrung des Fehlermachens profitieren können.

Die eigene Verantwortung für Fehler akzeptieren
Es geht nicht nur darum, der Situation, der Institution oder "den anderen" die Schuld an einem Vorkommnis zu geben. Wir kommen leicht dahin, uns gegen alles zu stellen, was unsere berufliche Welt ausmacht. Eine Schwester, die beim Wechseln einer Blutkonserve einen gravierenden Fehler gemacht hatte, litt deutlich unter einer personell äußerst angespannten Situation. Es herrschte eine ungute, hektische Atmosphäre auf der Station, als diese Schwester mit einer nicht-qualifizierten Hilfskraft die Konserve wechselte. Diese Schwester weinte bei der Erinnerung an ihre Erfahrungen, sagte aber:
"¨ natürlich kann man die Krankenhausleitung verantwortlich machen, diese vielen unausgebildeten Hilfskräfte, ¨ oder auch regionale Verwaltung, dass solche Zustände geduldet werden, na ja und eigentlich hat ja der Gesundheitsminister schuld, wenn wir nicht genügend Ressourcen für das Gesundheitswesen haben. (¨) Wenn du willst, kann es so weit gehen, dass du Gott dafür verantwortlich machst, dich auf diese Erde gesetzt zu haben. Wie weit soll das gehen? Wo hört man auf, die Schuld zu verteilen? Du musst sagen, halt, es ist genug, es ist meine Schuld."

Die Wirklichkeit zu akzeptieren und die eigene Rolle in dieser Wirklichkeit heißt nun nicht, lethargisch alles anzunehmen. Dies zeigte eine andere Schwester, die sagte:
"Ich habe gelernt, bei der Pflegedienstleitung darauf zu bestehen, dass wir genügend Personal haben. Nicht mit zu knapper Besetzung arbeiten. Vorher habe ich immer gedacht, ich müsste alles alleine schaffen. Ich bin sehr viel selbstsicherer geworden und kann nun auch besser für die Bedürfnisse meiner Station eintreten."

Eine weitere Möglichkeit des Lernens wurde deutlich in der Aussage eines Pflegers, der davon sprach, wie wichtig es für ihn geworden sei,
"¨ meine Patienten und ihre Medikamente genau zu kennen."

Und ein letztes Feld des Lernens trat hervor auf der Ebene der kollegialen Beziehungen. Das Verständnis für andere, die einen Fehler gemacht hatten, konnte wachsen und gleichermaßen die Bereitschaft, miteinander zu reden und gemeinsam konkrete Wege zu suchen, die Medikamentengabe sicherer zu machen.

Zusammenfassung der Ergebnisse
Regeln können also nicht nur situativ aufgestellt werden und als Reaktion auf Katastrophen unseren Alltag bestimmen. Wir brauchen die Freiheit von Regeln und Vorschriften gleichermaßen wie die Freiheit zu regeln. Unsere eigenen Erfahrungen lehren uns, dass diese Freiheit in die Zukunft schaut und eine Ethik des Rechtes, der Pflichten und der Gesetze gleichermaßen wie eine Ethik des füreinander Sorgens einschlie-ßen kann. Diese Freiheit nimmt eine konkrete Situation mit den in ihr vorkommenden Menschen wahr. Sie ist kontextuell und sie versteht es, Veränderungen zu bewirken und damit ethische Normen zu begründen.

In der Pflege können wir eine solche Ethik in unseren Erfahrungen aufspüren. Indem wir sie formulieren, tragen wir zu einem Diskurs bei, der die Wirklichkeit moralischen Handelns ins Dasein ruft. Das entscheidende Resultat meiner Studie lautet deshalb: Time, Talk, Trust.
Wir müssen uns Zeit nehmen zum Reden, und wir brauchen ein Klima des gegenseitigen Vertrauens, wenn unsere Arbeit mit kranken Menschen sinnvoll, hilfreich und fruchtbar sein soll.

Fazit
Letztlich ging es in der Medikamentenfehlerstudie nicht ausschließlich um Medikamentenfehler. Diese stellten ein Vergrößerungsglas dar, durch das unsere berufliche Wirklichkeit betrachtet werden konnte. Es wurde deutlich, dass unsere berufliche Identifikation an die Verarbeitung unserer Erfahrungen gebunden ist. Unsere Erfolge und auch unsere Misserfolge und Fehler zeitigen Veränderungen, wenn wir in einen
konstruktiven Dialog über unsere Erfahrungen eintreten. Mit der Analyse von Texten über Erfahrungen des Fehlermachens bei der Medikamentengabe habe ich einen solchen Dialog nachgezeichnet.

"Ich habe einen Fehler gemacht!"
So sagte eine Krankenschwester erschrocken.
"Hör zu, das ist mir auch schon passiert. Ich weiß, wie du dich jetzt fühlst!"
antwortete eine andere.

Wo wir anderen auf dem bewusst gemachten Hintergrund unserer eigenen Erfahrungen zuhören, werden wir zu hilfreichen Interpretationen finden, wenn wir mit Fehlern konfrontiert werden. Wir werden dann auch in unseren Hierarchien und Strukturen Veränderungen bewegen, die hilfreich und förderlich sind.
Medikamentenfehler, so zeigt die hier beschriebene Studie, sind eingebunden in konflikt- und stressreiche Situationen. Zu wenig Zeit, zu wenig Geld, zu wenig Personal. Wir können persönlich durch einen Lernprozess gehen, der sich auf den institutionellen und auf den berufspolitischen Raum auswirkt. Das Lernen aus Fehlern kann uns verändern. Es kann unsere berufliche und unsere menschliche Identität zusammenführen.

Literatur:
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Publications
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