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  • 18.08.2017

Pflege im internationalen Vergleich

Weltweiter Mangelberuf

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 8/2017

Sechs Länder in drei Kontinenten – doch die Probleme sind ähnlich: niedrige Gehälter, schlechte Arbeitsbedingungen, geringes Ansehen. Viele Pflegende suchen ihr Heil im Ausland, was den Pflegemangel im eigenen Land oft verstärkt.

Ruanda: Mehr Geld bei besserer Leistung

Flächenmäßig fast so groß wie Brandenburg, ist Ruanda mit seinen elf Millionen Einwohnern das am dichtesten besiedelte Land Afrikas. Seit dem Völkermord 1994 hat das „Land der tausend Hügel“ durch ein breit angelegtes und konsequent betriebenes Reformprogramm gewaltige Fortschritte erzielt, und das gilt besonders für den Gesundheitssektor. In den vergangenen zwölf Jahren stieg die Lebenserwartung von 48 auf 58 Jahre, die Müttersterblichkeit hat sich halbiert und die Kindersterblichkeit ging von 23 Prozent auf vier Prozent zurück.

Die meisten Pflegekräfte verfügen derzeit nur über eine Minimalausbildung. Das soll sich ändern. Die landesweit acht Pflegeschulen haben heute deutlich anspruchsvollere Ausbildungsprogramme. „Man findet sowohl in den Städten auch auf dem Land leicht eine Stelle, und unser Beruf ist angesehen“, bekräftigt Krankenschwester Olive Ahabarezi, die am Gesundheitszentrum der Stadt Rubengera am Kivu-See tätig ist. Geführt wird es von der presbyterianischen Kirche, die als privater Träger wie die staatlichen Gesundheitseinrichtungen mit öffentlichen Geldern gefördert wird. Als einziges Land Afrikas besitzt Ruanda, dessen Gesundheitsreform seit vielen Jahren von der Schweiz unterstützt wird, eine staatliche Pflichtkrankenkasse nach europäischem Vorbild. Dieser gehören mittlerweile nahezu alle Bewohner an. Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen, ist dadurch auch in diesem Niedriglohnland erschwinglich geworden.

Ruandas Krankenhäuser sind auf dem Weg zu einer weitgehenden Autonomie: Sie verfügen über einen Globalhaushalt und legen die förderwürdigen Prioritäten selbst fest. Seit einigen Jahren wird – wie übrigens auch in anderen afrikanischen Ländern – punktuell das Prinzip der leistungsgebundenen Entlohnung von Pflegern umgesetzt. Lediglich für Ruanda liegt inzwischen eine Evaluation vor: Mehr Geld führt demnach zu besseren Leistungen – allerdings nur bei besser Qualifizierten.

Frauen als Krankenpflegerinnen dominieren nicht nur den Gesundheitssektor, sie zeigen auch in anderen Branchen selbstbewusst Flagge. Das mag nicht überraschen, mussten sie doch nach dem Genozid, dem zahllose Männer zum Opfer gefallen waren, wohl oder übel den Lebensunterhalt ihrer Familien alleine bestreiten. Ruanda ist wohl das einzige Land Afrikas, in dem die Gleichstellung alleine durch die normative Kraft des Faktischen auch ohne Quotenregelung zur Realität wurde.

Uganda: Top-Pflegefachkräfte, zur Auswanderung gezwungen

Als Ausbildungsstätte für angehende Pflegefachkräfte steht die Krankenpflegeschule der renommierten Aga Khan-Universität (AKU mit Hauptsitz in Pakistan), die auch in der ugandischen Hauptstadt Kampala einen Campus gegründet hat, unangefochten an der Spitze. Und das trotz strenger Aufnahmeprüfungen und verhältnismäßig hoher Studiengebühren.

Oraja Geofroy, der sich als einer der wenigen ugandischen Krankenpfleger dort in einen viersemestrigen Qualifizierungskurs einschrieb, hatte zuvor erkannt, dass ihm beim täglichen Umgang mit den Patienten gewisse Fertigkeiten fehlten. „Das zeigte sich besonders in Notfallsituationen, ich fühlte mich da manchmal absolut unsicher.“ Dank der Zusatzausbildung, die international anerkannt ist, falle es ihm jetzt leichter, Theorie und Praxis in Einklang zu bringen.

Als vorteilhaft empfand die Absolventin Edith Biira, dass die AKU-Krankenpflegeschule berufsbegleitende Kurse an zwei Tagen pro Woche anbieten. Das erlaube es, Familie, laufende Arbeit und Fortbildung unter einen Hut zu bringen. Ein eigenes Netzwerk, dem sich die Absolventen als Alumni anschließen, hilft danach bei der Stellensuche. Pflegefachkräfte überwiegend in Uganda zu halten, ist das erklärte Ziel dieser Ausbildungsstätte.

Grau ist alle Theorie, die Praxis sieht weniger rosig aus: 70 Prozent der Befragten gaben bei einer AKU-Erhebung vor einigen Jahren zu, dass sie wegen schlechten Gehältern, unerträglichen Arbeitsbedingungen und chronischem Gerätemangel im eigenen Land mit einer neuen Existenz im Ausland liebäugeln. Die USA und Großbritannien erwiesen sich dabei als Favoriten. Der vor einigen Jahren eingeschlagene Sparkurs der Regierung auf dem Gesundheitssektor hat sie in ihrer Absicht nur bestärkt. Dringend benötigte Fachkräfte können nicht eingestellt werden, weil das Geld fehlt. „Die Situation ist absurd“, sagt Endi Mwabaza vom Gesundheitsministerium. „Jetzt haben wir bestens qualifiziertes Pflegepersonal, das allerdings auf der Straße steht.“ Oder eben auswandert.

Südafrika: Der Mangel an Pflegefachkräften hält an

Nach dem Abschied von der Apartheid stand Südafrika zu Beginn der 1990er Jahre vor einer Herkulesaufgabe: Einer Minderheit vorbehaltene Dienstleistungen mussten auf die Gesamtbevölkerung ausgeweitet werden und zwar zeitnah. Besonders gefordert war der personell unterdotierte Gesundheitssektor, der auch heute noch unter ausgeprägtem Pflegekräftemangel leidet.

Die Abwanderung qualifizierter Pflegender hält ungebrochen an. Die Gründe dafür sind chronische Arbeitsüberlastung, schwierige Verhältnisse am Arbeitsplatz, aggressive Patienten und mickrige Gehälter. Dazu kommt, dass „das Ansehen dieses Berufsstandes in der Öffentlichkeit angeschlagen ist“, sagt Simon Hlungwani, Präsident des Krankenpflegeverbandes Denosa. „Oftmals arbeiten Pflegende unter widrigen Bedingungen und müssen Pflichten erfüllen, die ihnen gar nicht obliegen“, fügt er hinzu.

Hlungwani macht aus seinem Pessimismus keinen Hehl. Viele staatliche Ausbildungsinstitute seien in den vergangenen Jahren auf Anordnung von oben geschlossen worden und die wie Pilze aus dem Boden schießenden Privatschulen unterliefen die strengen staatlichen Reglements. Hochqualifizierte Pflegefachkräfte werden demnach weiterhin im westlichen Ausland ihr Heil suchen.

Bulgarien: „Der Bestand an Pflegenden ist und bleibt kritisch“

Bescheidene Löhne und geringe Aufstiegschancen: Auf diese Perspektive müssen sich in Bulgarien angehende Pflegende einstellen. Besonders trostlos ist die Lage für jene, die in ländlichen Gebieten tätig sind. Dass bulgarische Pflegefachkräfte grundsätzlich ein gutes Ansehen genießen, wirkt da schon paradox. Männer können sich nur selten zu einer solchen Ausbildung durchringen. Die wenigen Ausnahmen findet man überwiegend im Bereich der OP-Krankenpflege, da sind die Gehälter etwas höher.

Unter chronischem Arbeitskräftemangel leiden zwar alle Branchen in Bulgarien, in der Krankenpflege hat sich die Lage jedoch gefährlich zugespitzt: „Der Bestand an Pflegenden ist und bleibt kritisch, vor allem in ländlichen Gebieten“, informiert Galina Peneva von der Medizinischen Hochschule in der Hauptstadt Sofia. Man denke bereits darüber nach, Fachkräfte aus der Türkei oder aus asiatischen Ländern anzuwerben.

Nichts wie weg von hier, lautet die Devise vieler Pflegefachkräfte, und dieser meist nicht aus freien Stücken getroffenen Entscheidung verdanken die Fremdsprachschulen rekordverdächtige Kursteilnehmerzahlen. Juliana Stankova hat sich wie viele andere Krankenschwestern für Deutschland entschieden. Sie lernte zunächst deutsch, fand problemlos eine Stelle und hat ihre Entscheidung bis heute nicht bereut. Auch wenn sie im „Exil“ die vertraute Landschaft, die bulgarische Lebensart und den Freundeskreis bisweilen schmerzhaft vermisse. „Bulgarische Pflegefachkräfte haben im eigenen Land mehr und auch komplizierte Aufgaben und damit eine größere Verantwortung als in Deutschland“, gibt sie zu bedenken. Das werde von vielen aus Bulgarien stammenden Krankenpflegern an der deutschen Arbeitsstelle nicht selten als willkommene Entlastung empfunden. Hinzu kommen eine deutlich bessere Bezahlung sowie Weiterqualifizierungen, die Chancen auf einen beruflichen Aufstieg eröffnen. Aber eben nur in Deutschland.

Tadschikistan: Auch Männer streben in den Pflegeberuf

Als Nachfolgestaat der Sowjetunion zählt das zentralasiatische Tadschikistan zu den wenigen Ländern mit einem relativ hohen Männeranteil im gesellschaftlich anerkannten Pflegeberuf. Er liegt in der Chirurgie derzeit bei 95 Prozent. Bei der Kinder- und Jugendmedizin haben hingegen die Frauen die Nase vorn. Tadschikische Pflegefachkräfte bleiben ihrer Heimat treu, wie die in den letzten Jahren deutlich gesunkene Auswanderungsquote belegt.

Schon zur Sowjetzeit wirtschaftliches Schlusslicht, ist das überwiegend gebirgige Land auch heute der Hinterhof Mittelasiens. Tadschikistan zählt zu den Niedriglohnländern, und das bekommen Pfleger ganz besonders zu spüren. Um einigermaßen über die Runden zu kommen, müssen sie oftmals nebenbei arbeiten.

Der Wegfall des kostenlosen Sowjet-Gesundheitssystems hatte in dem Gebirgsstaat, vor allem im ländlichen Raum, eine anhaltende Krise ausgelöst. Das System war teuer und stark auf Krankenhäuser ausgerichtet, Vorsorge und Familienmedizin spielten kaum mehr als eine Randrolle. Jetzt soll es unter anderem mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für technische Zusammenarbeit (giz) nach westlichem Vorbild durch ein flächendeckendes Gesundheitswesen für alle ersetzt werden. Auch die Pflegeausbildung soll entsprechend angeglichen werden.

Pakistan: Hoffnung auf mehr Anerkennung für den Pflegeberuf

Da Heilen mehr Bedeutung hatte als Pflegen, wurde in Pakistan lange Zeit der Löwenanteil der stets knapp bemessenen Mittel für den öffentlichen Gesundheitssektor in die Ärzteausbildung gesteckt. Mit verheerenden Folgen: Derzeit verfügt das Land über etwa 160 Ausbildungsinstitute für den Pflegeberuf mit jeweils nur rund 50 Neuzugängen pro Jahr. Das sind die besten Voraussetzungen für einen anhaltenden Pflegenotstand.

Um diesen Mangel einzudämmen, hat die private Aga Khan-Universität (AKU) das Ausbildungsinstitut für Pflegepersonen und Hebammen SONAM gegründet. Seither gibt es auch in Pakistan erstmals ein akademisches Studium mit dem Abschluss „Master of Science in Nursing“. Es dauert vier Jahre, neben der theoretischen Ausbildung beschäftigen sich die Teilnehmenden, überwiegend Frauen, auch mit Natur- und Verhaltenswissenschaften. Krankenhaus-Praktika helfen dabei, Theorie und Praxis zu verzahnen. Dieser Bildungsweg erlaubt den Teilnehmenden, sich umfangreichere Kompetenzen anzueignen und sich nach Bedarf weiter zu qualifizieren. Nicht zuletzt verspricht man sich davon eine Aufwertung des Pflegeberufs, der in Pakistan nur geringes gesellschaftliches Ansehen genießt.

Nicht wenige Absolventen nehmen nachher nicht ungern eine Stelle in der AKU-Klinik an, verdienen sie doch an privaten Krankenhäusern im Schnitt bis zu zweieinhalbmal mehr als in öffentlichen Einrichtungen. Amber Hussain hat an der Ausbildung vor allem die Kombination von Präsenz- und Fernunterricht geschätzt, „Studieren und Teilzeit arbeiten lassen sich auf diese Weise besser miteinander vereinbaren.“

Dass sich qualifizierte pakistanische Pflegefachkräfte in Richtung Westen absetzen, ist für sie eher zu einer Randerscheinung geworden. „Die meisten bleiben doch im Land, schon der Familie wegen“, versichert sie.