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  • 01.08.2016

Serie Fall des Monats

"Soll ich wirklich 50 geben?"

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 8/2016

Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Im aktuellen „Fall des Monats" geht es um sicheres Rückfragen in Fällen von Unsicherheiten und Unklarheiten.

 

DER FALL

Aus der Intensivmedizin wird das folgende Ereignis berichtet: Einem älteren Patienten werden versehentlich 50 statt 5 Milligramm Bisoprolol verordnet. Der Pflege-Nachtdienst richtet die Tabletten trotz der hohen Menge. Die Frühdienstpflegekraft erkundigt sich beim Arzt, ob der Patient „die 50 Bisoprolol" erhalten soll, was bejaht wird. Der Patient erhält daraufhin die 50 Milligramm. Bei der späteren Durchsicht der Medikamente fällt die zu hohe Dosierung auf.

Zu diesem Zeitpunkt kommt es zur unbeabsichtigten Konversion des vorbestehenden Vorhofflimmerns in langsamem Sinusrhythmus. Der Patient zeigt erhöhten Überwachungsaufwand, zum Glück aber keine weiteren Bradykardien.

Kommentar und Hinweise aus dem Netzwerk CIRS-Berlin: Vermutlich ist bei der Übertragung der Anordnung 50 statt 5 geschrieben worden. Wegen der ungewöhnlichen Dosis von 10 Tabletten fiel der Fehler sogar auf.

In unserem Fall hat die Kontrolle vor der Verabreichung des Medikaments eigentlich funktioniert: Die vom Nachtdienst gestellten Medikamente wurden noch einmal von der verabreichenden Pflegeperson geprüft und für potentiell fehlerhaft befunden. Daher fragte sie noch einmal nach.

Warum aber hat diese Rückfrage beim ärztlichen Dienst nicht zur Aufdeckung des Fehlers geführt (Kontrolle oder Vier-Augen-Prinzip)? Es kann an der Art und den Umständen der Fragestellung liegen: Die Frage „Soll der Patient 50 Bisoprolol erhalten?" konnte – und sollte – nur mit Ja oder Nein beantwortet werden. Vielleicht wurde nur „Bisoprolol" verstanden und daher die Frage bejaht. Oder der verordnende Arzt hat an Metoprolol gedacht, 50 Milligramm sind dann eine normale Dosierung.

Auf die bejahende Antwort des Arztes verabreichte die Pflegekraft daher trotz der genannten Bedenken die zehn Tabletten, und der Patient nahm alle Medikamente, die man ihm reichte.

Wichtige Empfehlungen aus diesem Ereignis: Bei Unklarheiten richtig rückfragen – wie geht das? Denn fragen ist nicht gleich fragen!

  • Bei einer offenen Frage vermeidet man eine schnelle Antwort und fordert ein, dass über die Antwort nachgedacht werden muss. So muss der befragte Arzt auf die Frage „In welcher Dosierung soll der Patient das Bisoprolol erhalten?" möglicherweise in die Kurve sehen und gegebenenfalls eine Entscheidung treffen. Das fordert andere aufmerksamere kognitive Prozesse als ein einfaches „Ja".
  • Das Vier-Augen-Prinzip heißt immer, dass zwei Personen unabhängig voneinander zum Beispiel eine Anordnung überprüfen, etwa in der oben aufgeführten Weise.
  • In jedem Fall sollte die fragende Person auf den Hintergrund der Nachfrage hinweisen und genau die Unsicherheit benennen, die sie nachfragen lässt. Zum Beispiel: „Ich bin unsicher, ob ich wirklich ZEHN Tabletten geben soll" oder „50 Milligramm bedeutet, dem Patienten die zehnfache Menge der üblichen Dosierung zu geben."