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  • 01.08.2002
  • Forschung

Dekubitusprophylaxe

Anforderungen an Schulungsmaterialien für pflegende Angehörige

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 8/2002

Im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe werden sie explizit gefordert: Schulungsmaterialien zur Dekubitusprophylaxe, durch die Pflegefachkräfte eine zielgerichtete Anleitung und Beratung der Patienten und Angehörigen gewährleisten können. In der Praxis fehlten jedoch bislang konzeptionelle Grundlagen, die bei der Entwicklung solcher Medien eine Hilfestellung bieten. Der folgende Beitrag stellt Kriterien für bedarfsgerechte Schulungs-materialien auf, die pflegende Angehörige in die Lage versetzen, pflegerelevantes Wissen zu verstehen und umzusetzen.

Zusammenarbeit mit Angehörigen dringend notwendig
Ein großer Teil der Hilfe- und Betreuungsleistungen im ambulanten Sektor wird meist ohne Inanspruchnahme professioneller Hilfen von den Angehörigen getragen (Klein-Lange et al. 1998). In diesem Zusammenhang kann angenommen werden, dass persönliche Fähigkeiten und Fertigkeiten der Angehörigen nicht nur über die Qualität der durchzuführenden Maßnahmen entscheiden, sondern auch über deren längerfristige Pflegebereitschaft und deren Gesundheitsressourcen.
Eine erfolgreiche Dekubitusprophylaxe in der häuslichen Situation kann nur durch eine gezielte Zusammenarbeit mit den pflegenden Angehörigen gewährleistet werden. Angehörige müssen die kontinuierliche Förderung von Eigenbewegung und Druckentlastung bei dekubitusgefährdeten Personen auch in Abwesenheit der Pflegefachkräfte durchführen. Für diese Aufgabe werden im "Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxeö (2000) Informations- und Schulungsmaterialien für Patientinnen und pflegende Angehörige gefordert.
Im deutschsprachigen Raum muss jedoch ein Mangel an konzeptionellen Grundlagen im gesundheits-edukativen Bereich verzeichnet werden (Lamparter-Lang 1997, Schaeffer 2000), obwohl Schulungen für Patienten und Angehörige eine immanente Aufgabe der Pflegeprofession darstellen. Eine Literatursichtung im deutschsprachigen Raum verdeutlichte, dass derzeit keine Publikationen mit dem Fokus "Schulungsmaterialien für pflegende Angehörige zur Dekubitusprophylaxeö zu finden sind. Eine gezielte Beteiligung der pflegenden Angehörigen unter Berücksichtigung der häuslichen Situation ist jedoch unumgänglich, um eine adäquate Dekubitusprophylaxe durchzuführen.

Schulungsmedien Auswahl und Gestaltung
Im Folgenden wird dargestellt, welche Charakteristika die Wahl der Schulungsmaterialien beeinflussen und wie sie bei der Gestaltung Berücksichtigung finden müssen, um den Lernprozess voranzutreiben. Generell gilt:

1. Weder das Alter, noch das Bildungsniveau der pflegenden Angehörigen können als generelle Prädiktoren für die Wahl von bestimmten Schulungsmaterialien gewertet werden.
Es zeichnete sich ab, dass vermutlich die im Laufe des Lebens erworbenen Erfahrungen darüber entscheiden, welches Medium zum Einsatz kommen sollte. Wissen um vertraute Zugangswege zur Informationsbeschaffung einer Person und deren individuelle Vorlieben erleichtern für professionell Pflegende die Medienauswahl. Infolgedessen sollten verschiedene Schulungsmaterialien entwickelt werden, aus denen pflegende Angehörige entsprechend ihrer individuellen Vorlieben auswählen können.

2. Die Wahl der Schulungsmaterialien wird insbesondere durch die technisch-baulichen Gegebenheiten der häuslichen Situation sowie durch das Lernziel und die daraus abgeleiteten Inhalte geprägt.
Die Verfügbarkeit der technischen Voraussetzungen im häuslichen Umfeld (Video, Diaprojektor, Tonbänder oder PC) sowie die Motivation der pflegenden Angehörigen, sich mit neuen Medien auseinander zu setzen, begrenzen die Wahl der Schulungsmaterialien. Das Lernziel "Vermeidung des Wundliegensö verlangt jedoch als komplexes Thema die Anwendung aller Medienkategorien. Der Schwerpunkt der einzusetzenden Medien differiert in Abhängigkeit von den Lernzielbereichen (kog-nitiv, psychomotorisch, affektiv) und dem jeweiligen Lerntyp der Angehörigen.

3. Anforderungen an die Gestaltung von Schulungsmaterialien resultieren aus den Charakteristika: Alter und Bildung der pflegenden Angehörigen, häusliche Situation und Lernziele (Abb. 1).

Einfluss des Alters auf die Gestaltung
Forschungen zufolge ist der Mensch bis ins hohe Alter lern- und leistungsfähig, dennoch dürfen nach Döring/Ritter-Mamczek (1997) andragogische Besonderheiten nicht vernachlässigt werden. Dem liegt die Frage nahe: Welche altersbedingten Merkmale beeinflussen die Lern- und Leistungsfähigkeit? Hervorzuheben sind hierbei insbesondere Veränderungen der Sensorik und der kognitiven Funktionsbereiche.
Die Lernfähigkeit wird durch die Intelligenz bestimmt (fluide und kristalline Intelligenz), die im Alter unterschiedlich stark abgebaut wird (Smith/Baltes 1996).

Nach Reischies/Lindenberger (1996) ist die Reaktivierung von Wissensbeständen auf das Funktionieren der fluiden Intelligenz angewiesen, zum Beispiel von Speicherungs- und Abrufprozessen, so dass die beiden Komponenten nicht vollständig voneinander getrennt werden können. In der Konsequenz müssen mittels Schulungsmaterialien die Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit der pflegenden Angehörigen verbessert werden, um langfristiges Abspeichern von Gelerntem, das Erinnern und Wiederfinden von Informationen zu fördern.

In diesem Zusammenhang benennen Döring/Ritter-Mamczek (1997) den Praxisbezug der Inhalte sowie die Verständlichkeit der Sprache als zentrale Faktoren jedes Lernangebotes, damit eine einfache und schnelle Anwendbarkeit des Gelernten gewährleistet werden kann.

Die Verständlichkeit und Lesbarkeit von Informationen hängen demzufolge von sensorischen und kognitiven Prozessen, mit denen Informationen verarbeitet werden, implizit des individuellen Vorwissens und der Lern- und Leistungsfähigkeit von Lernenden, ab, aber auch von der Informationsaufbereitung selbst (Rickheit 1995). Folglich müssen textimmanente Merkmale in Schulungsmaterialien, zum Beispiel die Stilebene, an die Lesefertigkeit der Angehörigen angepasst werden. Klug-Redman (1996) beschreibt drei Arten, wie die Lesbarkeit eines Textes vorhergesagt werden kann - mit dem Ziel, die Stilebene zu überprüfen. Ers-tens kann jedes fünfte Wort eines Textes entfernt und die jeweilige Person gebeten werden, den Text entsprechend zu ergänzen. Eine weitere Variante besteht in der Vorhersagbarkeit bestimmter Wörter durch Lesen eines Abschnittes oder drittens durch Lesbarkeitsformeln (z. B. SMOG und FOG). Letztere basieren auf der Anzahl mehrsilbiger Wörter, Sätze oder Satzlängen innerhalb der Texte.

Kriterien für die Gestaltung:
1. Lesbarkeit
- Papierwahl, kein durchsichtiges dünnes Papier verwenden,
- Schriftgröße 18 nehmen,
- Helle (pastellfarbene) Hintergrundfarbe wählen,
- Einfache Schriftart, wie Arial ohne Serifen, wählen,
- Ausreichenden Zeilenabstand einhalten,
- Abstand zwischen den Buchstaben beachten, um Buchstaben unterscheiden zu können.
2. Verständlichkeit/Lesefertigkeit
- Kurze und konkrete Instruktionen (statt: Patientin oft lagern, Patientin mindestens alle zwei Stunden lagern),
- Einfache Sprache,
- Schwierigkeitsgrad des Textes an das Leseniveau anpassen, Stilebene überprüfen (z. B. Lesbarkeitsformeln),
- Bilder lockern auf und unterstützen den Text (Lerntypen), dienen der Orientierung.
3. Gedächtnisunterstützende Kriterien
- Strukturiertes Aufführen der Informationen (Suchschema),
- Wiederholen von spezifischen Anweisungen,
- Seitliche Kategorisierung zum einfachen Auffinden der Lern-inhalte oder Quereinstieg,
- Seitenzahl und Umfang,
- Gliederung in Lerneinheiten oder Module (Aufnahmekapazität).

Gestaltungskriterien für audiovisuelle Medien:
- Keine rasanten Bild- und Schnittwechsel,
- Wenig Nebengeräusche und
-handlungen,
- Dauer der Videovorführung.

Einfluss der Bildung auf die Gestaltung
Mit zunehmenden Alter gewinnen "lebenspraktischeö Erfahrungen aus Beruf und Alltag an Bedeutung. Da ein komplexer Bildungsbegriff den Menschen innerhalb seines sozialen Umfeldes und in der Biografie erfassen soll, kann die erfahrene Schulbildung nicht als alleiniger Einflussfaktor für die Gestaltung von Schulungsmaterialien gesehen werden. Trotz ähnlicher Schulbildung der pflegenden Angehörigen haben sich im Laufe der Biografie
die unterschiedlichsten Lernmotivationen, Lerninteressen und Lernstrategien herausgebildet. Das entwickelte differenzierte und heterogene Bild der Gruppe der pflegenden Angehörigen lässt Rückschlüsse auf die vielfältigsten Bildungsverläufe zu. Die formale Orientierung an abgeschlossener Schul- und Berufsausbildung würde das erworbene Erfahrungswissen, also die im Leben erlernten Fähig- und Fertigkeiten, nicht berücksichtigen.
Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Menschen mit einer höheren Ausgangsbildung auch im Alter mehr Bildungsinteresse und -motivation aufrechterhalten und sich in Eigeninitiative Informationen über die Vermeidung des Wundliegens aneignen. Die Bereitschaft zur Übernahme der Pflege ist zudem bei Personen höher gestellter sozialer Schichten gering ausgeprägt (Blinkert/Klie 1998).

Sinnvoll erscheint es, primär pflegende Angehörige mit einem "niedrigerenö schulischen Bildungsniveau bei der Gestaltung von Schulungsmaterialien zu berücksichtigen, da sie theoretisches Lernen nicht gewöhnt und besonderer Unterstützung im Lernprozess bedürfen.

Zudem ist die Selbstverständlichkeit, mit der vor allem ältere Ehefrauen die Pflege allein tragen und sich kaum Entlastung verschaffen, erheblich ausgeprägter als bei allen anderen Pflegepersonen. Ihre "Aufopferungsbereitschaftö in der Familie hindert sie oftmals daran, andere Hilfen in Anspruch zu nehmen (Hedtke-Becker 1999).

Die Lernmotivation kann beispielsweise durch das Anknüpfen an vertraute Begrifflichkeiten der pflegenden Angehörigen, wie die Verwendung von _Wundliegen´ anstelle von _Dekubitus, verbessert werden. Da Sprache nicht nur der Vermittlung von Informationen, sondern auch von Meinungen, Einstellungen und Gefühlen dient (Rickheit 1995), schafft sie die Wirklichkeit, in der Angehörige und professionell Pflegende agieren. Motivierend und damit lernfördernd wirken Schulungsmaterialien, indem sie individuell bedeutsame Informationen enthalten und am Lebenszusammenhang anknüpfen.
Die erarbeiteten Kriterien zur Lesbarkeit, Verständlichkeit/ Lesefertigkeit sowie die gedächtnisunterstützenden Kriterien erfahren ebenfalls in der Erstellung von Schulungsmaterialien für lernungewohnte pflegende Angehörige ihre Berechtigung, da die Kriterien das Aufnehmen, Verarbeiten, Speichern und Wiederfinden von Informationen unterstützen und eventuell fehlende Lernstrategien kompensieren.

Kriterien für die Gestaltung:
- Lebensnahe Informationen
(z. B. statt eiweißreicher Nahrung: Bohnen; Erbsen, Fisch),
- Erfahrungswissen (Verhältnis von theoretischem und praktischem Wissen),
- Praxisbezug der Lerninhalte (z. B. geringer Abstraktionsgrad oder Lagerungsart an Tagesrhythmus anpassen),
- Sprache der pflegenden Angehörigen verwenden (Wundliegen statt Dekubitus),
- Kurze Fallbeispiele (aktives Lernen, kein Frontalunterricht),
- Wahrnehmungsübungen (Wie oft verlagern Sie "automatischö Ihr Körpergewicht im Sitzen?).

Einfluss der häuslichen Situation auf die Gestaltung
Es kann angenommen werden, dass die Haushalte in der konkreten Ausstattung der Wohnung, der Größe (Bewegungsfreiheit für Lagerungs- und Transfermaßnahmen) sowie in den zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln sehr stark variieren. Die Ausstattung der Wohnung bestimmt die Grenzen der selbstständigen Lebensführung (BMFSFJ 1998). Dies gilt gleichermaßen für die zu versorgenden Personen wie für die pflegenden Angehörigen. Der Einsatz von Hilfsmitteln vergrößert einerseits die Dimension der Selbstständigkeit, korreliert aber nicht immer mit den Vorstellungen von "sich wohl fühlenö. Wohnbedürfnisse müssen in der konkreten Situation respektiert werden und folglich ihren Niederschlag in der Veranschaulichung durch Schulungsmaterialien finden. Der Grundsatz, dass die Förderung der Lernmotivation sowie die Umsetzung von Wissen in Handlungen durch einen praxisnahen Einsatz von Schulungsmaterialien erreicht werden, muss ebenfalls der Gestaltung von Schulungsmaterialien zu Grunde liegen.

Gefordert sind daher Videofilme über Lagerungs- und Transfertechniken, die Aspekte wie Raumgröße, Standort des Bettes und alternative Lagerungshilfsmittel berücksichtigen, statt an einem technisch hoch entwickelten Krankenhausbett Übungen zu vollziehen, die beispielsweise nur in 28 Prozent der Pflegehaushalte anzutreffen sind (Schneekloth/Müller 1999).

Vorstellbar wäre, Videoaufnahmen, die in der konkreten häuslichen
Situation angefertigt werden, als Schulungsmaterial zu verwenden (Praxisbezug), um sowohl pflegenden Angehörigen als auch Hilfe- und Pflegeempfänger/innen Sicherheit und Orientierung bei Lagerungs- und Transferübungen zu bieten.

Die Hauptpflegepersonen sind durchschnittlich 45,5 Stunden in der Woche für die Versorgung und Betreuung einer in einem Privathaushalt lebenden pflegebedürftigen Person verantwortlich (Schneekloth/Müller 1999). Innerhalb dieser Zeit können Situationen in der Pflege und Betreuung auftreten, die Unsicherheiten hervorrufen. Schulungsmaterialien können über praktische Anregungen aufzeigen, wie kritische Situationen bewältigt werden können (z. B. druckreduzierende Lagerung bei Erbrechen) und welches Hilfesystem in Krisensituationen erreichbar ist. Pflegende Angehörige benötigen daher sowohl Hinweise, um Übergänge zu gesundheitsgefährdeten Zuständen erfassen zu können, als auch Kenntnisse über Maßnahmen, die bis zum Eintreffen der professionell Pflegenden einzuleiten sind.

Kriterien für die Gestaltung:
- Abbildung realitätsnaher Situationen (technische Ausstattung des Bettes),
- Alternative Lagerungshilfsmittel, wie Kissen, benutzen (Realitätsbezug),
- Bauliche Struktur der Wohnung beachten (Treppen, Fahrstuhl),
- Ausstattung der Wohnung mit Kommunikationsmitteln (Telefon, Computer),
- Wohnungs- und Zimmergröße, barrierefreies Wohnen (Bewegungsfreiheit zur Lagerung),
- Informationen zur Wohnungsgestaltung (Bilder, Sitzmöbel, Windspiele),
- Anfertigen einer Checkliste zur Erfassung der technisch-baulichen Ausstattung.

Wichtige Charakteristika bei der Wahl und Gestaltung von Schulungsmaterialien
1. Pflegende Angehörige = Lernende
Nach Schneekloth/Müller (1999) haben 74 Prozent der Pflegeempfänger/innen in der Bundesrepublik eine Hauptpflegeperson zur Wahrnehmung der häuslichen Pflege. Mit 80 Prozent sind dies im Wesentlichen Frauen. Das Alter der pflegenden Angehörigen beträgt bei 32 Prozent der Hauptpflegepersonen 65 Jahre und älter. Sie gehören in der Regel der gleichen Generation wie die Pflegeempfänger/innen an (Schneekloth/Müller 1999). Ehepartnerinnen stellen mit 65 bis 75 Jahren neben den Töchtern das größte Pflegepotenzial dar (Blinkert/Klie 1999).
Alle weiteren Ausführungen in dieser Arbeit beziehen sich auf die Alterskohorte der 65- bis 75-jährigen pflegenden Angehörigen.
In der Alterskohorte der pflegenden Angehörigen verfügen die meisten Personen über einen Hauptschulabschluss und nur zirka fünf Prozent der Frauen und zwölf Prozent der Männer über die Hochschulreife.

2. Häusliche Situation = Rahmenbedingungen
Wohnen und das nahe Wohnumfeld gewinnen mit zunehmenden Alter an Bedeutung. Die Wohnung als Lebensmittelpunkt stellt eine wichtige Grundlage für Selbstständigkeit und Lebenszufriedenheit dar. Technisch-bauliche Aspekte der Wohnung unterstützen oder hemmen die soziale Teilhabe am Leben und können die Bedingungen in der Versorgung von Hilfe- und Pflegeempfänger/innen erleichtern oder erschweren.
Die häusliche Situation ist weiterhin dadurch gekennzeichnet, dass pflegende Angehörige zum größten Teil den gesamten Tag in die Versorgung und Betreuungeingebunden sind (Schneekloth/Potthof 1993). In dieser Zeit müssen oftmals Entscheidungen und aus Schulungen resultierende Anforderungen ohne professionelle Rückversicherungen getroffen werden.
Die Berücksichtigung der realen häuslichen Situation ist von dem Gedanken geleitet, möglichst alltagsrelevante Gegebenheiten in Schulungsmaterialien aufzugreifen, um die Lernmotivation der pflegenden Angehörigen zu steigern und eine Identifikation mit den Schulungsmaterialien voranzutreiben.

3. Vermeidung des Wundliegens = Lernziel
Das Ziel einer erfolgreichen Dekubitusprophylaxe besteht darin, dass bewegungseingeschränkte Personen motiviert werden, sich möglichst selbstständig zu bewegen oder Unterstützung in der körpereigenen Bewegung erfahren beziehungsweise durch Umlagern bewegt werden. Evidentes Wissen über die Entstehung und Vorbeugung des Wundliegens wirken sich motivierend auf pflegende Angehörige aus, können jedoch nicht als ausreichend erachtet werden, um notwendige Veränderungen im Verhalten auszulösen. Besondere Bedeutung erlangen psychomotorische Fertigkeiten in haut- und gewebeschonenden Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken, die zudem pflegenden Angehörigen Schutz vor (Selbst-)Gefährdung bieten.
Pflegende Angehörige verfügen zudem über komplexe Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit, die in Abhängigkeit von ihrer Lebenserfahrung das Handeln beeinflussen. Individuelle, biografisch geprägte Gesundheitskonzepte sind sowohl Voraussetzungen zum kognitiven Lernen als auch zur Anwendung des Gelernten. Konkretes Handeln der pflegenden Angehörigen beeinflussen zu wollen, bedeutet demzufolge, ihr Verhalten aus dem Lebensalltag heraus verstehen und erklären zu können.


Literatur:
Ayello, E. A. (1993): A Critique of the AHCPR´s "Preventing pressure ulcers. A patient´s Guideö as a written instructional tool. In: Decubitus, 6 (3), 44-50
Ayello, E. A.; Mezey, M.; Amella, E. J. (1997): Educational assessment and teaching of older clients with pressure ulcer. In: Clinics in Geriatric Medicine, 13 (3) 485-497
Blinkert, B.; Klie, T. (1999): Pflege im sozialen Wandel. Studie zur Situation häuslich versorgter Pflegebedürftiger. Vincentz Verlag. Hannover
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (1998): Zweiter Altenbericht. Wohnen im Alter. Bonn
Döring, K. W.; Ritter-Mamczek, B. (1997): Lehren und Trainieren in der Weiterbildung. Deutscher Studienverlag. Weinheim
Evers, G. C. M.: (2000): Klinische Pflegeforschung. Eine Qualitätssicherung für Pflege und Patient. In: Pflege, 13 (3) 133-138
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2000): In: Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung (Hrsg.). Osnabrück
Hedtke-Becker, A. (1999): Die Pflegenden pflegen. Lambertus Verlag. Freiburg im Breisgau
Klein-Lange, M.; Kirch, W.; Krappweis, J.; Moers, M.; Schaeffer, D.; Rosenbrock, R. (1998): Krankenversorgung. In: Schwartz, F. H.; Badura, B.; Leidl, R.; Raspe, H.; Siegrist, J. (Hrsg.): Das Puplic health Buch. Urban Schwarzenberg. München. 231-244
Klug-Redman (1996): Patientenschulung und -beratung. Ullstein Mosby. Berlin
Lamparter-Lang, R. (1997): Patientenschulung bei chronischen Erkrankungen. Hans Huber Verlag. Bern
Reischies, F. M.; Lindenberger, U. (1996): Grenzen und Potentiale kognitiver Leistungsfähigkeit im Alter. In: Mayer, K. U.; Baltes, P. B. (Hrsg.): Die Berliner Altersstudie. Akademie Verlag. Berlin
Rickheit, G. (1995): Verstehen und Verständlichkeit der Sprache. In: Spillner, B. (Hrsg.): Sprache. Verstehen und Verständlichkeit. Verlag Peter Lang. Frankfurt/Main
Schaeffer, D. (2000): Care Management - Pflegewissenschaftliche Überlegungen. In: Pflege, 13 (1) 17-26
Schneekloth, U.; Müller, U. (1999): Wirkungen der Pflegeversicherung. Nomos Verlagsgesellschaft. Baden Baden
Schneekloth, U.; Potthoff, P. (1993): Hilfe- und Pflegebedürftige in privaten Haushalten. Kohlhammer Verlag. Stuttgart
Smith, J.; Baltes, P.B. (1996): Altern aus psychologischer Perspektive. Trends und Profile im hohen Alter. In: Mayer, K.U.; Baltes, P.B. (Hrsg.): Die Berliner Altersstudie. Akademie Verlag. Berlin. 221-250
Tröster, H. (1990): Einstellungen und Verhalten gegenüber Behinderten. Hans Huber Verlag. Bern
Weidenmann, B. (1994): Lernen mit Bildmedien. Beltz Verlag. Weinheim

Den kompletten Beitrag lesen Sie in der Printausgabe von Die Schwester/Der Pfleger 8/02.