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  • 01.05.2016
  • Praxis

Harnwegsinfektionen

Vermeidbares Risiko

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 5/2016

Zehn Prozent aller Harnwegsinfektionen verlaufen tödlich. Sie können jedoch oft vermieden werden, wenn die Patienten eine hygienisch einwandfreie Versorgung erhalten. Angaben dazu macht das Robert Koch-Institut in einer aktuell publizierten Richtlinie.

 

Harnwegsinfektionen gehören mit einem Anteil von rund 23 Prozent zu den am häufigsten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Ursache sind meist liegende Blasenverweilkatheter. Diese erhalten zwischen zwölf und 16 Prozent aller Krankenhauspatienten. Auf Intensivstationen erhalten 82 Prozent der Patienten einen Blasenverweilkatheter.

Zehn Prozent verlaufen tödlich

Dies ist ein erhebliches Gesundheitsrisiko. Das zeigt die Tatsache, dass täglich bei drei bis zehn Prozent aller transurethral katheterisierten Patienten eine Bakteriurie, das symptomlose Ausscheiden von Bakterien mit dem Urin, nachzuweisen ist. Nach 30 Tagen ist folglich bei der Mehrzahl der Patienten eine Bakteriurie nachzuweisen.

Der transurethrale Dauerkatheter ist somit der bedeutendste Risikofaktor für eine aufsteigende Harnwegsinfektion wie Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Zystitis, Pyelonephritis, Bakteriämie und Urosepsis. Auch das zeitweilige Vorhandensein von Bakterien im Blut, die Bakteriämie, geht in etwa 17 Prozent der Fälle auf Katheter-assoziierte Infektionen der Harnwege (catheter-associated urinary tract infections, CAUTI) zurück. Zehn Prozent solcher Infektionen verlaufen tödlich.

In Abhängigkeit bestimmter Faktoren, wie der Dauer der Katheterisierung, der Harnzusammensetzung, der Diurese und des Kathetermaterials bildet sich entlang der Katheteroberfläche insbesondere im Innenlumen ein Biofilm, der zu einer Erregeransammlung führen kann, der sich durch eine Antibiotikatherapie nicht erfolgreich behandeln lässt. CAUTI sind insofern ein erhebliches Risiko für eine verlängerte stationäre Behandlung, höhere Kosten und eine größere Mortalität.

Bei CAUTI muss grundsätzlich zwischen einer asymptomatischen Bakteriurie und einer symptomatischen Harnwegsinfektion unterschieden werden. Während die symptomatische Infektion grundsätzlich einer Behandlung bedarf, gilt dies für die asymptomatische Bakteriurie nicht. So entwickeln 90 Prozent der Patienten mit einer asymptomatischen Bakteriurie keine symptomatische Infektion und bei weniger als fünf Prozent kommt es zu einer Bakteriämie.

Die antibiotische Behandlung asymptomatischer Bakteriurien bei liegendem Katheter bedarf deshalb einer strengen Indikationsstellung und sollte nur in begründeten Ausnahmefällen vorgenommen werden, zum Beispiel in der Schwangerschaft oder unter Immunsuppression.

Indikation streng prüfen

Bestimmte Risikofaktoren begünstigen die Entstehung einer CAUTI. Diese müssen Pflegende und Ärzte kennen, um zielführende Interventionen umsetzen zu können. Als Risikofaktoren sind beschrieben:

  • die Liegedauer des Katheters,
  • eine eingeschränkte Immunität,
  • ein fortgeschrittenes Lebensalter (älter als 50 Jahre),
  • das weibliche Geschlecht,
  • die Diskonnektion des geschlossenen Harndrainagesystems,
  • die Missachtung von Hygiene-regeln bei der Katheterisierung und der Katheterpflege,
  • ein Diabetes mellitus,
  • eine Niereninsuffizienz.

Es ist davon auszugehen, dass bis zu 70 Prozent aller CAUTI durch geeignete Hygienemaßnahmen verhindert werden können. Die strenge Indikationsstellung und die Beschränkung der Liegedauer eines Katheters auf das medizinisch notwendige Minimum gehören zu den effektivsten und damit wesentlichen Maßnahmen zur Prävention von CAUTI. Indikationen für eine Katheterisierung sind:

  • akuter Harnverhalt,
  • Notwendigkeit der Bilanzierung bei schwer kranken Patienten,
  • Notwendigkeit nach urologischen Operationen,
  • Förderung der Wundheilung im Bereich des äußeren Genitale bei Harninkontinenz,
  • mehrstündige Operationen mit hohem Flüssigkeitsumsatz,
  • palliative Therapie am Lebensende (auf Wunsch des Patienten).

Als Beispiele für unnötige Anwendungen eines Katheters gelten dagegen das bloße Vorhandensein einer Harninkontinenz und eine Verlängerung der Katheterliegedauer, zum Beispiel bei Patienten nach chirurgischen Eingriffen oder nach Abschluss der intensivmedizinischen Überwachung.

Was zählt zur Basishygiene?

Die strenge Beachtung der Regeln zur Basishygiene und regelmäßige Schulungen von ärztlichem und pflegerischem Personal sind zur erfolgreichen Prävention von CAUTI unerlässlich.

Zu den Basishygienemaßnahmen, die bei transurethral kathetisierten Patienten zur Anwendung kommen müssen, zählen:

Aseptische Katheterisierung: Das Einbringen eines Katheters in die Harnröhre erfolgt mit sterilen Handschuhen, sterilem Abdeckmaterial (Lochtuch), sterilen Tupfern, gegebenenfalls einer Pinzette zur aseptischen Kathetereinführung, sterilem Gleitmittel (z. B. Installagel) und einem Schleimhautantiseptikum zur Abtötung von Keimen an der Harnröhrenöffnung und ihrer Umgebung.

Hygienische Händedesinfektion: Eine fachgerechte Händedesinfektion muss vor und nach jeder Manipulation am Blasenverweilkatheter und Drainagesystem erfolgen.

Adäquate Katheterstärke: Die Katheterstärke ist an die Maße der äußeren Harnröhrenöffnung anzupassen, um Schäden am Epithel der ableitenden Harnwege, dem Urothel, zu minimieren. Beim Erwachsenen sollte eine Kathetergröße von 18 Charrière nicht überschritten werden.

Fachgerechte Blockung: Der Ballon des Blasenverweilkatheters ist mit sterilem Aqua destillata nach Herstellerangaben zu blocken. Bei kleinen Mengen an Blockflüssigkeit sollte vorzugsweise eine sterile acht- bis zehnprozentige Glycerin-Wasserlösung verwendet werden. Eine Überblockung des Ballons ist stets zu vermeiden.

Geschlossenes Ableitungssystem: Es dürfen nur geschlossene Ableitungssysteme eingesetzt werden. Diese müssen die hygienischen Anforderungen an die Probeentnahmestelle, die Rückflusssperre, das Luftausgleichsventil, den Ablassstutzen und an das Ablassventil erfüllen.

Auffangbeutel: Der Auffangbeutel des Urins ist vor jedem Transport des Patienten zu leeren. Dies muss gerade auch dann erfolgen, wenn ein Patient auf eine Trage oder einen Operationstisch umgelagert werden muss.

Schlaufen vermeiden: Durchhängende Schlaufen des Ableitungsschlauchs, in denen der Urin länger verweilt, sind zu vermeiden. Beim Entleeren des Drainagebeutels ist zudem auf einen Spritzschutz und die Verhinderung des Nachtropfens zu achten.

Keine Diskonnektion: Katheter und Drainageschlauch sind grundsätzlich, außer bei spezifischen urologischen Indikationen, nicht zu diskonnektieren. Ausnahmen sind bei mobilen Patienten der Wechsel von einem Beinbeutel und/oder Nachtbeutel. Dann muss die Konnektionsstelle vorher mit einem alkoholischen Präparat wisch- oder sprühdesinfiziert werden. Eine erneute Verbindung von Katheter und Konus des Drainageschlauchs darf ebenfalls nur nach einer Wisch- oder Sprühdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat, zum Beispiel mit einem Hautdesinfektionsmittel, durchgeführt werden.

Aseptisches Arbeiten: Das Pflegepersonal muss im Umgang mit dem Katheter und ableitendem System keimarme Einmalhandschuhe tragen, bei der Harnentsorgung den Ablassstutzen nicht mit dem Auffanggefäß in Kontakt kommen lassen, das Auffanggefäß patientenbezogen einsetzen und nach der Entleerung desinfizierend reinigen.

Weitere wichtige Maßnahmen

Auch die Harnröhrenöffnung und der Katheter an sich erfordern spezielle pflegerische Maßnahmen. So sollte die Reinigung des Genitals mit Wasser und Seifenlotion ohne Zusatz antiseptischer Substanzen erfolgen. Sie muss Bestandteil der täglichen Körperpflege sein.

In der Praxis kommen Inkrustationen des Katheters im Bereich der Urethraöffnung häufig vor. Diese werden schonend mit einem Waschhandschuh oder Waschlappen entfernt. Weitere Grundregeln bestehen darin, eine Abknickung der Harnableitung stets zu vermeiden und den Auffangbeutel frei hängend ohne Bodenkontakt unter Blasenniveau anzubringen.

Ein regelmäßiger Wechsel des Katheters und Auffangbeutels nach festen Intervallen hat bezüglich der Prävention von CAUTI keine Vorteile gezeigt. Bei Infektion, Inkrustation, Obstruktion, Verschmutzung und technischem Defekt des Katheters oder Drainagesystems erfolgt der Wechsel nach individuellen Gesichtspunkten und nach ärztlicher Indikationsstellung.

Wenn eine CAUTI auftritt, ist der Katheter zu Beginn oder im Verlauf der antibiotischen Therapie ganz zu entfernen oder zu wechseln. Beim Wechseln des Blasenverweilkatheters ist stets das gesamte Harnableitungssystem mit auszutauschen.

Für die mikrobiologische Diagnostik darf Harn nach vorheriger Wischdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat nur aus der dafür vorgesehenen patientennahen Entnahmestelle am Drainagesystem entnommen werden. Eine bakteriologische Harnuntersuchung dauerkatheterisierter Patienten ist grundsätzlich nur bei klinischer Symptomatik, vor Operationen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen indiziert.

Eine antibiotische Prophylaxe, die Verwendung von antiseptischen Substanzen im Harnableitungssystem und die regelmäßige Spülung der Harnblase haben bezüglich der Prävention von Harnwegsinfektionen nach dem Legen eines Katheters keine Vorteile gebracht. Sie sind daher zu unterlassen. Ausnahmen sind spezielle medizinische Indikationen nach bestimmten Operationen. Auf ein Blasentraining vor Entfernung des Katheters ist ebenfalls grundsätzlich zu verzichten.

Alternativen prüfen

Alternativen zum transurethralen Blasenverweilkatheter sollten angesichts des hohen Infektionsrisikos immer bedacht werden. Zur Frage, ob eine suprapubische Harnableitung gegenüber der transurethralen zu einer Verringerung von CAUTI beitragen kann, liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Die suprapubische Katheterisierung kann aber bei absehbarer Langzeitanwendung zur Schonung der Harnröhre sinnvoll sein.

Um CAUTI zu vermeiden, ist ein intermittierender Katheterismus, das Legen eines Katheters zur einmaligen Blasenentleerung, dem Blasenverweilkatheter vorzuziehen – wann immer dies praktikabel ist.

Für den Einmalkatheterismus werden Katheter aus PVC verwendet. Latex ist das Kathetermaterial mit dem höchsten allergenen Potenzial. Vollsilikon besitzt die höchste Biokompatibilität und -stabilität und ist daher für die transurethrale und suprapubische Langzeitdrainage am besten geeignet. Vollsilikon und Hydrogel-beschichtete Katheter haben Vorteile im Hinblick auf Patientenkomfort und Inkrustationsvermeidung. Hinsichtlich der Infektionsprävention kann keine Empfehlung zur bevorzugten Verwendung bestimmter Kathetermaterialien gegeben werden.

Ebenso kann keine Empfehlung zur bevorzugten Verwendung von Hydrogelbeschichteten Kathetern anstelle von nicht Hydrogelbeschichteten Kathetern gegeben werden. Auf Grundlage der verfügbaren Studiendatenlage kann auch zur Verwendung antimikrobiell beschichteter Katheter keine Empfehlung gegeben werden.

Empfehlung der Hygienekommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt. Heidelberg: Springer 2015

Download

Eine hilfreiche Checkliste zur Überprüfung der fachlich korrekten Pflege bei liegendem Blasenverweilkatheter gibt es zum Download für Station24-User unter www.station24.de/hygieneaudit. Eine weitere Checkliste zur Feststellung eines Harnwegsinfektes gibt es zum Download unter www.station24.de/harnwegsinfektion

 

 

 

 

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