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  • 01.05.2014

Schmerzmanagement in der Pflege

Neuer Expertenstandard: Chronische Schmerzen

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 5/2014

Etwa 17 Prozent aller erwachsenen Menschen in Deutschland leiden an chronischen Schmerzen. Die Ursachen sind unterschiedlich, die Folgen für die Gesundheit, Lebensqualität sowie die soziale und ökonomische Situation der Betroffenen immens. Der jüngst verabschiedete Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen" beschreibt, welchen wichtigen Beitrag die Pflege an einem individuellen Schmerzmanagement leisten kann.

Der Expertenstandard zum Schmerzmanagement in der Pflege in der Fassung von 2004 war an die vor zehn Jahren dringendsten Erfordernisse angelehnt. Der Akutschmerz und der tumorbedingte chronische Schmerz standen dabei im Fokus.

Seitdem hat sich eine Menge getan: Zahlreiche Pain Nurse-Kurse wurden implementiert, und mittlerweile sind fast 10.000 pflegerische Schmerz‧experten in allen versorgenden Bereichen tätig. An vielen Krankenhäusern Deutschlands gibt es heute – mit großem Erfolg – pflegegeleitete Schmerzdienste, die ärztlich begleitet werden. Auch wurde jüngst eine Bundesfachgruppe pflegerischer Schmerzexperten unter dem Dach des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) gegründet.

Als die Expertenarbeitsgruppe im Jahr 2010 zur Aktualisierung des ersten Schmerz-Standards einberufen wurde, galt es, diesen einerseits an die Handlungsmöglichkeiten beruflich Pflegender anzupassen, aber auch neue Herausforderungen und Patientenanforderungen im Schmerz‧management zu berücksichtigen. Diese Quadratur führte zur Teilung und zugleich Erweiterung der Reichweite des Standards mit dem Blickwinkel auf den Akutschmerz (DNQP 2011) und chronischen Schmerz (Osterbrink et al. 2014).

Der jüngst verabschiedete Expertenstandard zum „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen" ist von einer dreizehnköpfigen Expertenarbeitsgruppe aus Wissenschaft und Praxis erarbeitet worden und basiert auf einer Analyse der nationalen und internationalen Forschungsliteratur. Die wesentlichen Inhalte werden im Folgenden vorgestellt.

Ziel: eine stabile und akzeptable Schmerzsituation

Mit dem Expertenstandard Schmerz‧management in der Pflege bei chronischen Schmerzen (Osterbrink et al. 2014) wurde eine Anforderung an das pflegerische Management des schmerzbetroffenen Patienten/Bewohners formuliert, die sich erheblich von den Anforderungen an das Akutschmerzmanagement unterscheidet.

Das liegt daran, dass pflegerisches und auch therapeutisches Handeln vom Krisen- zum Symptommanagement bis hin zur Förderung des Selbstmanagements bei den beiden Schmerzphänomenen in unterschiedlichem Maße und auf unterschiedliche Konzepte bezogen vorkommt. Auch und gerade Menschen mit chronischen Schmerzen haben das Recht auf ein Schmerzmanagement, das ihnen die möglichst größte Schmerzlinderung verschafft. Jedoch ist hier das Ziel der Schmerzfreiheit mit großer Sorgfalt zu verwenden. Dieses Ziel kann für viele Menschen, die seit Jahren oder Monaten an Schmerzzuständen leiden, nicht mehr erreicht werden.

Aus diesem Grund hat sich die Expertenarbeitsgruppe für eine Zielformulierung entschieden, deren Faktoren in Abbildung 1 dargestellt sind. Eine wichtige Neuerung und zugleich Angelpunkt für ein individualisiertes Schmerzmanagement ist hier die stabile und akzeptable Schmerzsituation. Darin formuliert der Schmerzbetroffene, wie sich die Schmerzsituation gestalten sollte, damit individuelle Ziele wie die Teilnahme an bestimmten Aktivitäten, Arbeitsfähigkeit oder auch konkrete Zeiträume mit weniger/keinem Schmerz erreicht werden können. Damit wird ein erfolgreiches Schmerzmanagement nicht anhand eines standardisierten Ergebnisses gemessen, sondern an dem Ausmaß, mit dem das akzeptable Schmerzmaß erreicht werden kann.

In der Ermittlung dieses individuellen Zieles hat die Pflegefachkraft jedoch den Auftrag, beratend und informierend tätig zu werden, um auf der Basis eines bio-psycho-sozialen Verständnisses eine Zielformulierung zu ermitteln, die erreichbar und möglichst risikoarm ist. Für den Patienten vor einer Gallenoperation auf der chirurgischen Station, der bereits mit chronischen Rückenschmerzen aufgenommen wurde, kann dies heißen, dass möglichst die Schmerzsituation, wie sie vor der Operation herrschte, wieder erreicht werden sollte.

Bei vielen betagten und hochbetagten Menschen stehen Pflegende zudem in der Pflicht, Aufklärung zu leisten. Denn gerade die älteren Generationen neigen zum Aushalten von Schmerz. Damit sind aber wiederum Risiken für die physische, psychische und kognitive Leistungsfähigkeit verbunden.

Akuter oder chronischer Schmerz?

Identifiziert eine Pflegefachperson bei einem Patienten Schmerz, stellt sich die Frage, ob es sich hier um ein akutes oder ein chronisches Schmerzproblem handelt. Da chronische Schmerzepisoden in einer Vielzahl von Formen vorkommen können, ist diese Unterscheidung nicht mit einer einfachen zeitlichen Abgrenzung vorzunehmen.
Akuter Schmerz ist leicht erkennbar, denn er steht mit einem akuten Ereignis in Verbindung. Er wird als Alarmsignal des Körpers erlebt und daher meist mit Dringlichkeit geäußert. Starker akuter Schmerz verursacht Handlungsdruck beim Patienten, wie auch bei den professionellen Akteuren in der Versorgung. Schwieriger und undeutlicher wird eine klare Unterscheidung – akut oder chronisch – beispielsweise bei einer Patientin wie der 78-jährigen Rosemarie K. Diese hat wegen eines Sturzes eine Oberschenkelhalsfraktur erlitten, die bereits operiert wurde und nach zwölf Wochen postoperativ noch immer in Ruhe und bei Be‧lastung mit Schmerzen einhergeht. Rosemarie K. hat nicht nur wegen möglicher Fehl- oder Überbelastungen des operierten Beines subakute Schmerzen, sondern könnte sich bereits in einer frühen Entwicklungsstufe eines chronischen Schmerzes befinden.

Die verschiedenen Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften und Guidelines internationaler Organisationen benennen einen Zeitraum zwischen sechs Wochen über die normale Heilungszeit hinaus bis hin zu sechs Monaten (Schüßler et al. 2014). Bei Schmerzarten, die einen episodischen Charakter haben können, wie Kopfschmerzen, spielt für die Identifikation von chronischen Schmerzen auch die Häufigkeit und Intensität von Schmerzattacken eine Rolle.
Eine wichtige Information für das Erkennen chronischer Schmerzen stellt bei vielen Schmerzarten, zum Beispiel Nacken- und Kreuzschmerz, Fibromyalgiesyndrom, das Fehlen eines Zusammenhanges zwischen Schmerz und körperlichen Ursachen dar.

Die Patientin Rosemarie K. wird aus ihrer persönlichen Sicht immer eine somatische Ursache für ihren Schmerz benennen können: Sie wurde ja operiert. Für die Identifikation eines chronischen muskuloskeletalen Schmerzes, wie er bei Rosemarie K. vorliegt, kommt also dieser Mangel an Zusammenhang zwischen Ursache und Schmerz nicht infrage. In diesem Fall spielen auch Elemente der psychischen und auch phy‧sischen Begleiterkrankungen eine Rolle sowie das Ausmaß, mit dem Rosemarie K. durch den Schmerz in ihrer Alltagsgestaltung eingeschränkt ist.

In der Literaturanalyse des Expertenstandards konnten standardisierte Verfahren ermittelt werden, die von Schmerzmedizinern und -therapeuten für die Diagnostik des chronischen Schmerzes verwendet werden, um Chronifizierungsgrade zu ermitteln, zum Beispiel Schweregrade nach von Korff mithilfe des Chronic Pain Grades (CPG). Hierin kann gegebenenfalls auch ein Ausschluss des akuten Schmerzes erfolgen (Schüßler et al. 2014).

Initiales und differenziertes Schmerzassessment

Der erste Schritt des pflegerischen Schmerzmanagements umfasst somit die Elemente des initialen Assessments zu Beginn des Versorgungsauftrages, das auf folgende Fragen Antworten geben muss:

a) Liegt Schmerz vor?
b) Wenn ja, wie stark? Wo? Mit welcher Qualität und in welchen zeitlichen Verläufen?
c) Ist der Schmerz akut oder chronisch?
d) Liegen schmerzbedingte Einschränkungen vor?
e) Kann in naher Zukunft mit Schmerz gerechnet werden?

Um weitere Schritte des Schmerz‧assessments an den Bedingungen des jeweiligen Versorgungsbereichs auszurichten, empfehlen die Mitglieder der Expertenarbeitsgruppe (EAG) die Beratung einer pflegerischen Schmerzexpertin hinzuzuziehen. Diese haben die Expertise, verschiedene chronische Schmerzformen und deren Anforderungen einzuschätzen und auch komplexe Assessmentverfahren anzuwenden.

Wie bereits im Expertenstandard für den akuten Schmerz (DNQP 2011) wird auch für die Patienten/Bewohner mit chronischen Schmerzen eine initiale, also am Anfang stehende Assessmentstrategie empfohlen und eine differenzierte, dort wo mehr Informationen zum Schmerzmanagement nötig sind. Die EAG hat sich jedoch dezidiert nicht für ein bestimmtes Assessmentinstrument ausgesprochen, da die Vielfalt der chronischen Schmerzarten und -patienten nicht in einem allumfassenden Instrument erfasst werden kann.

Dennoch gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten, chronischen Schmerz mithilfe standardisierter Assessments zu erfassen. Diese wurden in der Literaturanalyse ausgewiesen und sind im Download des DNQP im Anhang 2 ausführlich dargestellt (www.wiso.hs-osnabrueck. de/44805.html).

Das differenzierte Assessment sollte bei allen Patienten/Bewohnern mit chronischer Schmerzproblematik erhoben werden. Hier muss die Pflegefachkraft nun zunächst ermitteln, ob es sich um eine stabile oder instabile Schmerzsituation handelt. Die Definition dieser beiden Konstrukte beschreibt die Präambel des Expertenstandards (s. Kasten auf der nächsten Doppelseite). Welche Faktoren im Rahmen des pflegerischen Assessments eine Rolle spielen, stellt Abbildung 2 dar.

Behandlungsplan schafft Transparenz für alle

In sämtlichen Ebenen des Expertenstandards Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen (Osterbrink et al. 2014), die sich dem therapeutischen Handeln widmen, findet sich der Begriff des Behandlungsplanes wieder. Dabei handelt es sich um eine zusammenfassende Übersicht, die sämtliche schmerzbezogene medikamentöse Therapie und hierbei sowohl Regel- als auch Bedarfsmedikamente auflistet und sämtliche Maßnahmen nicht-medikamentöser Therapie festhält. Dabei geht es gleichermaßen um Maßnahmen, die der Patient selbstständig anwendet und bei denen er pflegerische Unterstützung benötigt, aber auch um Therapien anderer Heilberufe.

Der Behandlungsplan unterscheidet sich von den üblichen me‧dizinischen Dokumentationsmedien dadurch, dass sein Inhalt mit dem Patienten, den Angehörigen und allen beteiligten Berufsgruppen abgestimmt ist. Auch wird er im Gespräch mit dem Patienten als Hilfsmittel zu Aufklärung und Beratung zum Schmerzmanagement genutzt. Im Behandlungsplan werden auch individuelle Selbstmanagementkompetenzen aufgegriffen, zum Beispiel dass Rosemarie K. sich durchaus selbstständig ein Wärmekissen auf die schmerzende Hüfte legen kann oder zur Durchführung bestimmter Bewegungsübungen in der Lage ist.

Im Behandlungsplan sollte auch festgehalten werden, an welchem individuellen Ziel sich das Schmerzmanagement ausrichtet, damit alle an der Therapie Beteiligten an der gleichen Zielsetzung orientiert vorgehen. Da diese Zielsetzung zusammen mit dem Patienten/Bewohner entwickelt wurde, findet hier über das Medium des Behandlungsplanes ein greifbares und festgeschriebenes Handlungsbündnis zwischen den professionellen Akteuren im Schmerzmanagement, dem Betroffenen und seinen Angehörigen statt. Eine Konkretisierung von wichtigen Aspekten der Schmerzsituation, zum Beispiel Risiken für die Stabilität oder besondere Aspekte, die für die Schmerzerfassung zu berücksichtigen sind, findet ebenfalls im Behandlungsplan Erwähnung.

Es ist wünschens- und erstrebenswert, dass der Behandlungsplan in Unterlagen integriert wird, die im Falle von Einweisungen und Entlassungen benötigt werden. Im Falle von Rosemarie K. wird ein Behandlungsplan bei ihr in der Wohnung platziert, sodass sie selbst und auch ihre Angehörigen das Dokument einsehen können. Wird Rosemarie K. eine Verordnung über Physiotherapie erhalten, wird diese Maßnahme in den Behandlungsplan aufgenommen und die behandelnde Praxis wiederum anhand des Planes informiert, welche Ziele bestehen und welche weiteren Maßnahmen Fr. K. bezüglich Schmerz erhält. Die Therapeuten erhalten dadurch einen Überblick, welche Bedarfsmaßnahmen gegen Schmerz ‧angewendet werden können und inwieweit eventuell eine zeitliche Planung von therapeu‧tischen Maßnahmen nach oder vor Regelmedikationsgaben erfolgen sollte.

Pflegerische Schmerzexperten werden beratend tätig

Der Einbezug von pflegerischen Schmerzexperten wird an verschiedenen Stellen des Expertenstandards gefordert und als strukturelle Vor‧aussetzung für Einrichtungen formuliert, die den Expertenstandard anwenden werden. Hier sind hausinterne Kompetenzen nutzbar, aber es wird auch explizit die Möglichkeit, externe Experten hinzuzuziehen, als Alternative aufgeführt. Pflegerische Schmerzexperten werden bei folgenden Aufgaben hinzugezogen:

  • Auswahl von multidimensionalen Assessmentinstrumenten,
  • Festgestellte instabile Schmerz‧situation und deren Verlaufsbeobachtung,
  • Veränderungsnotwendigkeiten des Behandlungsplanes,
  • Entwicklung von zielgruppenorientierten Schulungs- und Beratungskonzepten,
  • spezieller Beratungsbedarf bei besonderen chronischen Schmerzformen wie somatoforme Schmerzstörungen oder Fibromyalgiesnydrom,
  • spezieller Beratungsbedarf von Patienten, Bewohnern oder Angehörigen wie psychische Erkrankungen, kognitive Einschränkungen, Sucht, Gefahr von Missbrauch von Medikamenten oder ausgeprägte Ängste vor den Abhängigkeitspotenzialen von Medikamenten,
  • spezieller Beratungsbedarf bezüglich Therapieverfahren wie patientenkontrollierte Analgesie.
    Auf den folgenden Seiten können der Expertenstandard und ein Auszug aus der Präambel eingesehen werden. Der vollständige Expertenstandard sowie ergänzende Materialien können beim DNQP bestellt werden (s. Kasten).
    Die Ergebnisse der augenblicklich stattfindenden Implementierungsphase des Expertenstandards werden am 27. Februar 2015 im Rahmen des nächsten DNQP-Netzworkshops in Berlin vorgestellt.

 Abbildungen ennehmen Sie bitte der Printausgabe.


Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (2005). Expertenstandard Schmerzmanagements in der Pflege bei akuten und tumorbedingt-chronischen Schmerzen. Osnabrück
Gnass, I., Schüßler, N. & Osterbrink, O. (2011). Literaturanalyse zum Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. In Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (1. Aktualisierung., pp. 44–134). Osnabrück: DNQP
Osterbrink, J., Besendorfer, A., Doll, A. et al. (2014). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen. In: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Ed.), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen. Sonderdruck (pp. 18–53). Osnabrück: DNQP
Schüßler, N., Stellamanns, J. & Osterbrink, J. (2014). Literaturanalyse zum Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen. In Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Ed.), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen. Sonderdruck (pp. 54–180). Osnabrück

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