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  • 01.05.2012
  • Forschung

Gesetzlich vs. privat versichert

Ist die Therapie von Rückenschmerzen eine Frage des Versicherungsschutzes?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 5/2012

Personen mit chronischen Rückenschmerzen erhalten zu häufig mit geringem Nutzen Medikamente beziehungsweise diagnostische und therapeutische Maßnahmen verordnet (Hildebrandt et al. 2004, Bundesärztekammer et al. 2010). Zur Hypothesengenerierung wurde beobachtet, ob die eingesetzte Trainingsmethode unter kombinierter Nutzung von speziellen Therapiegeräten für die Wirbelsäule mit Therapeutenassistenz zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten unterschiedlich erfolgreich war.

Methodik: Private gegen Gesetzliche
Im Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2010 wurden 43 privatversicherte Rückenschmerzpatienten und im Zeitraum vom 4. Mai 2006 bis 29. November 2007 wurden 1001 gesetzlich versicherte Rückenschmerzpatienten behandelt. Als Erfolgsparameter wurden unter anderem der Rückgang der Schmerzen (körperliches Wohlbefinden), Bewegungsverbesserungen und die Reduktion der Rückenschmerz- und Arbeitsunfähigkeitstage herangezogen. Außerdem wurden männliche und weibliche Patienten separat beobachtet.

Der Vergleich orientiert sich zum einen an den Ergebnissen eines Langgutachtens der NOVOTERGUM AG (NT AG) zur Beurteilung der Wirksamkeit der computergestützten Physiotherapie zur Behandlung von gesetzlichen Rückenschmerzpatienten (Sekundärdatenanalyse, n = 1001) und stützt sich zum anderen auf Daten aus der Diplomarbeit von Linda S. Hübner über die Notwendigkeit eines präventiven Rückentrainings unter standardisierten Bedingungen aus ökonomischer Sicht. Die Diplomarbeit wurde in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Gesundheitsökonomie (ZfG) der Universität Trier und der NT AG erstellt. Im Rahmen dieser Abschlussarbeit wurden die Ergebnisse von 43 privatversicherten Rückenschmerzpatienten evaluiert. Nach der Auswertung der hinzugezogenen Erhebungsbögen zeigte sich, dass die dreimonatige Therapie bei der NT AG eine erhebliche Verbesserung in allen Bereichen der Interventionsteilnehmer erzielte (Hypothese).

Die Therapie des chronischen Rückenschmerzes wurde in zwei Therapiephasen mit integrierten Erhebungs- und Testverfahren untersucht. Die Belastungsintensitäten und der Belastungsumfang werden in der ersten Therapiephase bei der Eingangsanalyse ermittelt und festgelegt. Zu Beginn der Analyse erfolgt ein standardisiertes Anamnesegespräch, das vom Physiotherapeuten durchgeführt wird. In dem Gespräch werden mit dem Patienten drei standardisierte Fragebögen besprochen. Die Fragebögen sind nicht validierte Erhebungsbögen, deren Variablen quantitativ ausgeprägt sind, um eine weitere statistische Bearbeitung zu ermöglichen.

Therapiekonzept
Zur Vermeidung von Rückenschmerzen werden spezifische Trainingsmethoden von den Leistungserbringern angeboten. Die Behandlung eines chronischen Rückenschmerzpatienten kann auf Rezept oder im Rahmen eines Selektivvertrages, zum Beispiel innerhalb der Integrierten Versorgung nach § 140 a ff Sozialgesetz 5. Buch (SGB V) erfolgen. Ziel der Kostenübernahme ist die Vermeidung von möglichen Folgeschäden und damit verbundenen Folgekosten. Das Therapiekonzept im Rahmen der Integrierten Versorgung wird bereits von vielen Krankenkassen angeboten, jedoch überwiegt hier die Anzahl der gesetzlichen gegenüber den privaten Krankenversicherungen.

Therapieverfahren
Die jeweiligen Erhebungen fanden zu Beginn der Therapie und in der 18. Therapieeinheit statt, dazwischen erfolgten 16 Therapieeinheiten von je 90 Minuten. Mit den Erhebungen aus der zweiten Analyse wird die Effektivität der durchgeführten Therapie überprüft. Eine Therapieeinheit hatte folgenden standardisierten Ablauf: Aufwärmen, Beweglichkeits- und schmerzorientiertes Krafttraining, Cool down und Entspannungsprogramm.



Studienteilnehmer
In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die länger als sechs Monate anhaltend oder innerhalb von zwölf Monaten wiederkehrend unter multilokalen, starken Schmerzen gelitten und rückenbedingte Funktionseinschränkungen im Alltag hatten. Weiterhin mussten längere Arbeitsunfähigkeitszeiten aufgrund chronischer Rückenschmerzen sowie länger als sechs Monate anhaltende Rückenschmerzen und starke Einschränkungen in den Alltagsfunktionen vorliegen. Wichtiges Einschlusskriterium war das Vorliegen eines Rückenleidens, das durch den behandelnden Arzt diagnostiziert wurde. Die Diagnosen orientieren sich an der ICD-Klassifizierung der World Health Organization (WHO).

Anthropometrische Daten
Das untersuchte Gesamtkollektiv setzt sich aus 27 weiblichen und 16 männlichen privatversicherten Patienten und 771 weiblichen und 230 männlichen gesetzlich versicherten Patienten zusammen (Beobachtungs- und Strukturungleichheit). Der Vergleich der anthropometrischen Daten zeigt weitgehend homogene Gruppen (Abb.1).



Ergebnisse Erhebungsbogen - Anamnese Wirbelsäule
Die Angabe der subjektiv empfundenen körperlichen Leistungsfähigkeit und des subjektiv empfundenen Wohlbefindens erfolgt durch ein Schulnotensystem von 1 = sehr gut bis 5 = mangelhaft (Abb. 2 und 3).



Schmerzregelmäßigkeit und -intensität
Bei der Schmerzintensität bestand für die Interventionsgruppen die Möglichkeit von 0=keine bis 10=unerträglich und bei der Schmerzregelmäßigkeit von 0 = nie bis 10 = ständig zu antworten.

Brust- und Lendenwirbelsäule
Die Referenzgruppen wurden jeweils in der ersten sowie in der zweiten Messeinheit befragt, ob Beschwerden im LWS-/BWS-Bereich und/oder im HWS-Bereich vorliegen. Haben in der Eingangsanalyse noch 40 von 43 privatversicherten Patienten unter LWS-/BWS-Beschwerden gelitten, konnte die Anzahl in der Kontrollanalyse um 1,2 Prozent gesenkt werden. Die Gesamtzahl der gesetzlich- versicherten Patienten ist zum Zeitpunkt der Kontrollanalyse von 867 Patienten auf 823 Patienten mit BWS-/LWS-Schmerzen gesunken. Die Schmerzregelmäßigkeit der privatversicherten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Eingangsanalyse bei durchschnittlich 6,2 Punkten (sd 3,1) und sinkt auf durchschnittlich 3,9 Punkte (sd 2,7). Von den gesetzlich versicherten Patienten wird zum Zeitpunkt der Eingangsanalyse durchschnittlich 8,0 Punkte (sd 1,7) angegeben und zum Zeitpunkt der Abschlussanalyse durchschnittlich 5,3 Punkte (sd 2,7). Bei den Privatversicherten liegt die Schmerzintensität bei einem durchschnittlichen Wert von 5,4 Punkten (sd 2,6). Der Mittelwert beträgt nach der durchgeführten Therapie durchschnittlich 3,2 Punkte (sd 1,8). Die gesetzlich Versicherten haben die Schmerzintensität von durchschnittlich 6,8 Punkte (sd 1,6) auf durchschnittlich 4,5 Punkte (sd 2,0) gesenkt.

Halswirbelsäule
In der Eingangsanalyse haben 15 privatversicherte Patienten und 489 gesetzlich versicherte Patienten HWS-Beschwerden angegeben. Von der Eingangs- zur Kontrollanalyse reduzierte sich die Gesamtzahl bei den Privatversicherten auf elf Schmerzpatienten und bei den gesetzlich Versicherten auf 453 Schmerzpatienten. Zum Zeitpunkt vor Therapieaufnahme liegt die Schmerzregelmäßigkeit der privaten Patienten bei durchschnittlich 2,3 Punkten (sd 3,6). Zum Zeitpunkt der Kontrollanalyse ist die Schmerzregelmäßigkeit auf einen durchschnittlichen Wert von 1,30 Punkten (sd 2,7) gesunken. Die Schmerzregelmäßigkeit bei den gesetzlichen Halswirbelsäulenpatienten wurde zum Zeitpunkt der Eingangsanalyse mit durchschnittlich 7,8 Punkten (sd 1,9) angegeben und zum Zeitpunkt der Kontrollanalyse mit durchschnittlich 5,0 Punkten (sd 2,8). Die Schmerzintensität hat sich bei den privatversicherten Studienteilnehmern von einem durchschnittlichen Wert von 1,5 Punkten (sd 2,2) auf durchschnittlich 0,9 Punkte (sd 1,7) verringert. Die Schmerzintensität bei den gesetzlich-versicherten Studienteilnehmern wurde von den Patienten zum Zeitpunkt der Eingangsanalyse mit durchschnittlich 6,7 Punkten (sd 1,8) und zum Zeitpunkt der Kontrollanalyse mit durchschnittlich 4,5 Punkten (sd 2,2) angegeben.

Ergebnisse Erhebungsbogen - Beschwerdeverlauf Wirbelsäule
Die Arbeitsunfähigkeitstage haben sich bei den weiblichen Privatversicherten von anfangs 1,6 auf 0,0 Tage und bei den weiblichen gesetzlichen Versicherten von 3,4 auf 2,2 Tage verbessert. Bei den männlichen Privatpatienten konnten die Tage von 1,7 auf 0,0 Tage gesenkt werden. Bei den männlichen gesetzlich Versicherten wurde ein Rückgang von 7,5 auf 3,9 Tage ermittelt. Die Ergebnisse der Arbeitsunfähigkeitstage sowie der Rückenschmerztage, Arztbesuche und Krankenhaustage werden in Abbildung 4 dargestellt.



Ergebnisse Erhebungsbogen - Alltagsfunktion Rücken
Die Ergebnisse beziehen sich auf die Werte aus dem Therapiebeginn und dem Therapieabschluss. Die Beantwortung der Items erfolgte innerhalb einer vorgegebenen fünfstufigen Skalierung von 1 = kann ich nicht ausführen bis 5 = keine Probleme. In Abbildung 5 werden die Angaben der privat Versicherten und gesetzlich Versicherten getrennt nach Geschlecht und Analysezeitpunkt dargestellt.

Ergebnisse - Biomechanische Messungen
Biomechanische Parameter der Beweglichkeit sowie der Drehmomente haben einen engen Bezug zu den Wirbelsäulenfunktionen und den subjektiv empfundenen Schmerzen. Der Unterschied der Zunahme in der Beweglichkeit zwischen Männern und Frauen war so gering, dass keine geschlechterbezogene Darstellung erfolgt. In Abb. 6 wird die Zunahme der Beweglichkeit von Männern und Frauen gemeinsam dargestellt. Die Ergebnisse der Drehmomente wurden auf die jeweilige Oberkörpermasse aller Studienteilnehmer normalisiert. Durch diese Berechnung ist eine differenzierte Darstellung zwischen Männern und Frauen nicht relevant. Die Berechnungsgrundlagen wurden aus Zaciorskij et al. (1984) entnommen (1).



* Beweglichkeit der Brust- und Lendenwirbelsäule
Die Beweglichkeit der BWS/LWS hat bei den privatversicherten sowie bei den gesetzlich-versicherten Rückenschmerzpatienten in allen Freiheitsgraden zugenommen (Abb. 6).



* Drehmomente der Rumpfmuskulatur
Die maximalen Drehmomente der Rumpfmuskulatur der privatversicherten Rückenschmerzpatienten bewegen sich zu beiden Messzeitpunkten in einer vergleichbaren Spannweite wie bei den gesetzlich-versicherten Rückenschmerzpatienten.

* Beweglichkeit der Halswirbelsäule
Der Vergleich der Beweglichkeitsmessungen zeigt, dass jeweils eine Steigerung der Beweglichkeit in allen Bereichen bei beiden Interventionsgruppen herbeigeführt werden konnte.

* Drehmomente der Halswirbelsäulenmuskulatur
Die maximalen Drehmomente der privaten Rückenschmerzpatienten bewegen sich zu beiden Messzeitpunkten in einer vergleichbaren Spannweite wie bei den gesetzlichen Rückenschmerzpatienten.

Fazit
Die beobachteten Verbesserungen zeigten sich sowohl bei den gesetzlich als auch bei den privat Versicherten. Der Vergleich der Beweglichkeitsmessungen ergab jeweils eine Steigerung der Beweglichkeit in allen Bereichen bei beiden Interventionsgruppen. Die Messwerte zeigten, dass sich die Referenzgruppen in einer vergleichbaren Spannweite bewegen und die Werte nicht weit auseinander liegen. Die subjektiv empfundene körperliche Leistungsfähigkeit und das subjektiv empfundene Wohlbefinden haben sich bei den Referenzgruppen homogen verbessert. Lediglich bei den Untersuchungen der Beschwerdeverläufe waren Auffälligkeiten erkennbar. Die Reduzierung der Arbeitsunfähigkeitstage beider Referenzgruppen zeigt, dass privat Versicherte sehr viel schneller ihre Arbeitsfähigkeit zurück erlangen.

Ferner hat sich das Schmerzempfinden bei den Privatpatienten gegenüber den gesetzlichen Patienten stärker verbessert, bei denen nach der Therapie noch mehr Rückenschmerztage vorgelegen haben. Beachtet werden muss jedoch, dass die gesetzlich Versicherten jeweils mit einer höheren Beschwerdeintensität begonnen haben. Weiterhin gab es Auffälligkeiten bei den Beobachtungen nach den Geschlechtern getrennt: Frauen konnten wesentlich mehr profitieren als Männer.

Diese in sequentiellen Beobachtungszeiträumen generierten Hypothesen sind geeignet, sie in einer prospektiven Studie mit zeitgleich beobachteten (Parallel-) Gruppen zu prüfen. Von besonderem Interesse wäre zudem eine assoziierte Kosten-Nutzen-Bewertung (Betrachtung des Gesamtoptimums) einer aufwendigen Trainingsunterstützung mit vermutlich deutlich geringeren direkten sowie indirekten Folgekosten.


Anmerkung:
(1) Vgl. Zaciorskij, Aruin, & Selujanov,(1984)
Die Studie wurde unterstützt duirch die NOVOTERGUM AG, Mülheim a. d. Ruhr
Literatur:
BKK Bundesverband (2010): BKK Gesundheitsreport 2010, Berlin.
Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 1.0 30. November 2010; Zugriff am 05.01.2011 auf www.versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz.
Hildebrandt, J.; Müller, G.; Pfingsten, M. (2004): Lendenwirbelsäule – Ursachen, Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen. München: Urban Fischer Verlag.
World Health Organization über www.who.int/classification/icd/en

Die Autoren:
L. S. Hübner, Betriebswirtin VWA
K. Witte, Novotergum AG
A. J. W. Goldschmidt, Zentrum für Gesundheitsökonomie, FB IV, WiSo/WI

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