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  • 25.04.2018
  • Die Schwester Der Pfleger

Onkologie

Fatigue: Was tun gegen die quälende Müdigkeit?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 4/2018

Seite 40

Viele Krebspatienten leiden unter einer übermäßigen Müdigkeit und Erschöpfung, Fatigue genannt. Selbst Jahre nach erfolgreicher Behandlung kann das Symptom noch auftreten. Ein gezieltes Assessment und eine multimoduale Therapie sind erforderlich, um den Betroffenen zu helfen.

Bis zu 80 Prozent der Patienten, die sich einer Chemo- oder Strahlentherapie unterziehen, leiden unter einer tumorassoziierten Fatigue (cancer related fatigue, CRF) (1, 2). Obwohl die quälende Müdigkeit zu den häufigsten Symptomen während oder nach einer Krebsbehandlung zählt, wird sie häufig nicht erkannt. Unbehandelt hat Fatigue einen hohen Leidensdruck und eine deutlich reduzierte Lebensqualität zur Folge. 

Was ist Fatigue?

Das Wort Fatigue stammt vom lateinischen Wort „fatigatio“ ab und bedeutet übersetzt „Ermüdung“. Ermüdung in Folge einer Krebserkrankung oder -therapie wird als tumorassoziierte Fatigue (cancer related fatigue, CRF) bezeichnet. Dabei kann sie deutlich von physiologischer Müdigkeit abgegrenzt werden, die nach körperlicher Anstrengung oder zu wenig Schlaf entsteht und die durch Ruhephasen vollständig regeneriert werden kann.

Fatigue ist ein belastendes und anhaltendes subjektives Empfinden von körperlicher, emotionaler und kognitiver Müdigkeit oder Erschöpfung. Sie steht in keinem Verhältnis zu vorhergegangenen Aktivitäten (7, 8, 9, 10).

Fatigue ist eine sehr belastende krankhafte Ermüdung, die sich durch normale Erholungs- mechanismen nicht beheben lässt. Auch Schlaf führt nicht zur Regeneration. Fatigue beeinträchtigt das Alltagsleben sowie die Lebensqualität der Betroffenen enorm (11).

Fatigue äußert sich in verschiedene Dimensionen (7, 12):

  • physisch: erhöhte körperliche Ermüdbarkeit, Leistungsminderung, Schwäche, Kraftlosigkeit, erhöhtes Schlafbedürfnis (aber Schlaf wird nicht als erholsam erlebt), Schlafstörungen
  • affektiv: verminderte Motivation, depressive Verstimmtheit, Traurigkeit, Angstgefühle
  • kognitiv: Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme

Symptom benötigt mehr Aufmerksamkeit

Je schwerwiegender eine Fatigue auftritt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome – anhaltende Erschöpfung, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen – wiederkehren oder bestehen bleiben, auch über die Therapiezeit hinaus (3). So geben rund 30 Prozent der Langzeitüberlebenden an, selbst fünf bis zehn Jahre nach erfolgreicher Krebsbehandlung unter einer moderaten oder schweren Fatigue zu leiden (2, 4, 5).

Fatigue ist mittlerweile eines der zentralen pflegerelevanten Symptome in der Onkologie. Eine besondere Aufmerksamkeit von Pflegenden und Ärzten ist unumgänglich, um den Betroffenen zu helfen (6). Ein frühzeitiges Assessment und eine gezielte Therapie sind hier die entscheidenden Faktoren (3).

Die Ursachen für eine Fatigue sind vielschichtig. Zum einen kann die Tumorerkrankung Fatigue auslösen, andererseits können auch die Therapien und deren Nebenwirkungen maßgeblich zur Entstehung einer Fatigue beitragen. Eine Strahlentherapie kann zudem eine bereits bestehende Fatigue zusätzlich verschlechtern (12). Auch psychosoziale Faktoren wie Angst und Depression können zur Entstehung einer Fatigue beitragen. Hinzu kommen Begleiterscheinungen wie Anämie, Mangelernährung oder Infektionen sowie ausgeprägte Symptome wie Schmerz, Schlafstörungen oder Mangel an körperlicher Aktivität. Diese können einerseits Auslöser einer Fatigue, aber auch deren Folge sein (Abb. 1).

Patienten regelmäßig screenen

Alle Patienten sollten während ihrer Tumortherapie und in der Nachsorge regelmäßig gescreent werden, um das Ausmaß der Fatigue einzuschätzen und geeignete Interventionen abzuleiten (14). Empfohlen wird zunächst die Anwendung der Numerischen Rating-Skala (NRS), wobei alle Werte ab 4 weiterführende Maßnahmen erfordern (2). Für ein differenzierteres Assessment stehen dann Fatigue-spezifische Instrumente wie Brief Fatigue Inventory (BFI), Cancer Fatigue Scale (CFS), Fatigue Symptom Inventory (FSI) und der Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) zur Verfügung. Mit diesen Assessments können vor allem die unterschiedlichen Dimensionen von Fatigue genauer erfasst werden.

Aufgabe der Anamnese ist es, spezifische Ursachen und Einflussfaktoren der Fatigue frühzeitig und differenziert zu erfassen. Das anamnestische Gespräch zur Abklärung der Fatigue stellt den wichtigsten Aspekt der Diagnostik dar. Im Anamnesegespräch werden die Art, die Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfasst. Auch mögliche Begleiterkrankungen, die aktuelle Medikation, einschließlich die Selbstmedikation sowie der Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln müssen genau erfragt und dokumentiert werden. Diese stehen im Zusammenhang mit der Fatigue und können einen zusätzlichen bedeutsamen Faktor darstellen (11). Orientierung für ein Anamnesegespräch bieten die Kriterien des ICD-10. Die Diagnose Fatigue kann demnach gestellt werden, wenn das Symptom A1 und mindestens fünf weitere der folgenden Symptome zutreffen:

  • A1: Deutliche Müdigkeit, Energieverlust oder verstärktes Ruhebedürfnis, welches in keinem Verhältnis zu aktuellen Veränderungen des Aktivitätsniveaus steht
  • A2: Beschwerden allgemeiner Schwäche oder schwerer Glieder
  • A3: Verminderte Fähigkeit zu Konzentration und Aufmerksamkeit
  • A4: Verringerte(s) Motivation oder Interesse an Alltagsaktivitäten
  • A5: Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
  • A6: Schlaf wird nicht als erholsam und regenerierend erlebt
  • A7: Notwendigkeit starker Anstrengung, um Inaktivität zu überwinden
  • A8: Deutliche emotionale Reaktionen auf Fatigueproblematik (z. B. Traurigkeit, Frustration oder Reizbarkeit)
  • A9: Durch Müdigkeit bedingte Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben zu erledigen
  • A10: Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis
  • A11: Mehrere Stunden anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung
  • B: Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
  • C: Aus Anamnese, körperlichen Untersuchungen oder Laborbefunden geht hervor, dass die Symptome Konsequenzen einer Tumorerkrankung oder ihrer Behandlungen sind
  • D: Die Symptome sind nicht primär Konsequenzen einer komorbiden psychischen Störung, wie Major Depression, Somatoforme Störung oder Delir

Zur Anamnese gehört zudem, mögliche Zusammenhänge zu Komorbiditäten und aktueller Medikation sowie Schlafstörungen zu beachten. Auch psychische Vorerkrankungen sind zu beachten, da die Abgrenzung zur Depression fließend sein kann (11). Darüber hinaus ist ein umfassendes Assessment der Symptome notwendig, da ausgeprägte Symptome wie Schmerz, Übelkeit und Erbrechen eine Fatigue fördern können (13).

Die Untersuchung beinhaltet darüber hinaus die Abklärung von Dehydration, Infektion, Fieber und Kachexie sowie gegebenenfalls ein neurologisches Assessment. Auch Laborparameter wie die Bestimmung von Vitamin B1, B6, B12, CRP, Elektrolyte, Hormone wie TSH, ACTH, Testosteron oder die zur Abklärung einer Anämie benötigten Werte wie Erythropoetin, Transferrin und Ferritin müssen beachtet werden (7). Da Fatigue von vielen Faktoren abhängig sein kann, ist es wichtig, jene Parameter zu identifizieren, die eine spezifische Therapie ermöglichen (11) (s. Abb. 1).

Therapie möglichst früh beginnen

Am Anfang jeder Krebserkrankung sollten die Patienten über das Symptom Fatigue aufgeklärt werden (15, 16). Die Betroffenen müssen wissen, dass Fatigue häufig therapiebedingt ist und nicht zwingend ein Zeichen dafür ist, dass die Behandlung nicht anspricht und die Erkrankung voranschreitet (2).

Weiterführende Informationen für Patienten mit bereits bestehender Fatigue sollten sich dem Energiemanagement und dem Umgang mit dem Symptom im Alltag widmen (2, 17). Ziel ist ein bewusster Umgang mit den Ressourcen des Körpers, um eine Erschöpfung zu vermeiden. Sinnvolle Strategien sind hier zum Beispiel das Setzen von Prioritäten, das Delegieren von Tätigkeiten und die Anwendung von Methoden zur Schlafförderung. Das Führen eines Energietagebuchs ist für viele Betroffene ebenfalls hilfreich (2, 18).

Die Therapie einer Fatigue sollte grundsätzlich früh eingeleitet werden, um einer Chronifizierung vorzubeugen. Findet sich eine Ursache, dann ist diese zeitnah zu beheben (11). Die kausale Therapie der Fatigue hat zunächst die höchste Priorität. Im Falle einer Anämie können auch Bluttransfusionen oder hämatopoetische Wachstumsfaktoren verabreicht werden. Häufig findet sich keine spezifische Ursache für die Fatigue, weshalb überwiegend eine symptomatische Behandlung indiziert ist. Hierfür stehen mehrere Optionen zur Verfügung.

Körperliche Aktivität: Zahlreiche Studien zeigen, dass Bewegungsförderung die Lebensqualität und den funktionellen Zustand von Krebspatienten verbessern kann. Ziel ist es, den Teufelskreis aus Müdigkeit, Bewegungsmangel, Konditionsverlust und schnellerer Erschöpfung zu durchbrechen (11). Ein moderates, auf die Leistungsfähigkeit angepasstes Kraft- und Ausdauertraining stellt die wichtigste und erfolgreichste Maßnahme dar, um die Symptomatik der Fatigue abzuschwächen. Wichtig ist jedoch, dass sich der Patient nicht überfordert und dass die körperliche Bewegung Freude bereitet (6, 20).

Psychosoziale Therapiemaßnahmen: Es stehen zahlreiche spezifische Behandlungsmethoden zur Verfügung. Sie beinhalten eine psychosoziale Beratung, Therapie und Edukation. Ziel ist es, einen besseren Umgang mit der Symptomatik einer Fatigue zu erreichen. Auch Elemente wie Entspannungstechniken, Anleitung zum Energiesparen und Strategien zum Stressmanagement gehören zu den Therapieangeboten (21). Kognitive Verhaltenstherapien, wie das Erlernen von Kontrollmöglichkeiten und Verarbeitungsstrategien, haben sich als sehr wertvoll erwiesen; sie tragen erheblich zur subjektiven Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung der Fatigue bei. Entlastende Gespräche durch geschultes Personal können Ängste reduzieren und bei der Krankheitsbewältigung helfen (22).

Komplementäre Therapien: Komplementäre Ansätze wie Massage, Yoga und Entspannungsübungen können die Fatigue abschwächen. Wenn Veränderungen im Ernährungsstatus der Patienten auftreten, kann eine Ernährungsberatung hilfreich sein (2). Auch mit Ginseng, einem traditionelles Mittel gegen Erschöpfungszustände, konnte in einer Studie schnell eine signifikante Besserung der Fatigue nachgewiesen werden (23).

Medikamentöse Therapie: Es gibt verschiedene medikamentöse Ansätze, um eine Fatigue zu behandeln. Die Studienergebnisse sind jedoch häufig widersprüchlich, sodass die wenigsten wirklich empfehlenswert sind. Die kurzfristige Gabe von Dexamethason wird in palliativen Situationen empfohlen, um die Fatigue abzuschwächen (24). Die Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network (2) empfiehlt Methylphenidat zur Behandlung von Fatigue bei Patienten unter aktiver Tumortherapie, bei denen alle möglichen Ursachen ausgeschlossen wurden. Für Modafinil wurde keine Empfehlung ausgesprochen. Der Einsatz dieser Psychostimulanzien zur Therapie der Fatigue sind in Deutschland nur im Rahmen einer Off-Label-Anwendung oder innerhalb von Studien zugelassen (11).

Geschultes Personal erforderlich

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine Fatigue frühzeitig erkannt und gezielt therapiert werden muss. Ein regelmäßiges Screening und eine professionelle Begleitung durch geschultes Personal rücken zunehmend in den Fokus. Auch wenn sich die Fatigue als multidimensional darstellt, gibt es zahlreiche nicht-pharmakologische Therapieansätze, um das Symptom zu kontrollieren und abzuschwächen.

(1) Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP, Traina S, Wade S, Cella D. Symptoms and treatment burden associated with cancer treatment: results from a cross-sectional national survey in the US. Supportive care in cancer. 2008; 16 (7): 791–801

(2) Berger AM, Mooney K, Alvarez-Perez A, Breitbart WS, Carpenter KM, Cella D, et al. Cancer-Related Fatigue, Version 2.2015. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN. 2015; 13 (8): 1012–1039

(3) Weis J, Horneber M. Cancer-related fatigue: Springer 2015

(4) Wang XS, Zhao F, Fisch MJ, O‘mara AM, Cella D, Mendoza TR, et al. Prevalence and characteristics of moderate to severe fatigue: a multicenter study in cancer patients and survivors. Cancer. 2014; 120 (3): 425–432

(5) Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Bernaards C, Rowland JH, Meyerowitz BE, et al. Fatigue in long‐term breast carcinoma survivors. Cancer. 2006; 106 (4): 751–758

(6) Kelley GA, Kelley KS. Exercise and cancer-related fatigue in adults: a systematic review of previous systematic reviews with meta-analyses. BMC Cancer. 2017; 17 (1): 693

(7) Glaus A, Crow R, Hammond S. Müdigkeit/Fatigue bei Gesunden und bei krebskranken Menschen – Teil I: Eine qualitative Studie zur Konzeptanalyse. Pflege. 1999; 12 (1): 11–19

(8) Glaus A, Crow R, Hammond S. Müdigkeit/Fatigue bei Gesunden und bei krebskranken Menschen – Teil II: Eine qualitative Studie zur Konzeptanalyse. Pflege. 1999; 12 (2): 75–81

(9) Deutsche Fatigue Gesellschaft. Fatigue 2006 [17.01.2017]. deutsche-fatigue-gesellschaft.de/fatigue

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(13) Bertz H, Reinert E, Henß H. Fatigue bei Tumorerkrankungen. In: Berger DP, Mertelsmann R, editors. Das Rote Buch inklusive E-Book. 6th ed: ecomed-Storck GmbH; 2017

(14) Bower JE, Bak K, Berger A, Breitbart W, Escalante CP, Ganz PA, et al. Screening, assessment, and management of fatigue in adult survivors of cancer: an American Society of Clinical oncology clinical prac­tice guideline adaptation. Journal of clinical oncology. 2014; 32 (17): 1840–1850

(15) Glaus A, Frei IA, Knipping C, Ream E, Browne N. Was Krebskranke von den Informationen über Fatigue halten: eine Beurteilung durch Patienten in der Schweiz und in England. Pflege. 2002; 15 (5): 187–94

(16) Spichiger E, Rieder E, Müller-Fröhlich C, Kesselring A. Fatigue in patients undergoing chemotherapy, their self-care and the role of health professionals: A qualitative study. European Journal of Oncology Nursing. 2012; 16 (2): 165–171

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(21) Heim ME, Weis J. Fatigue bei Krebserkrankungen: Erkennen–Behandeln–Vorbeugen: Schattauer 2014

(22) Weis J. Cancer-related fatigue: prevalence, assessment and treatment strategies. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research. 2011; 11 (4): 441–446

(23) Barton DL, Liu H, Dakhil SR, Linquist B, Sloan JA, Nichols CR, et al. Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind trial, N07C2. Journal of the National Cancer Institute. 2013; 105 (16): 1230–1238

(24) Radbruch L, Strasser F, Elsner F, Gonçalves JF, Løge J, Kaasa S, et al. Fatigue in palliative care patients—an EAPC approach. Palliative Medicine. 2008; 22 (1): 13–32