Passwort vergessen
  • 01.04.2012
  • Forschung

Expertenstandard Schmerzmanagement

Pflege bei akuten Schmerzen - Was ist neu?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 4/2012

Mit der Präsentation der ersten Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen im März auf dem 14. Workshops des DNQP in Berlin fand der Prozess der Überarbeitung dieses Expertenstandards aus dem Jahre 2005 seinen Abschluss. Hintergrund dieser Aktualisierung war der reguläre Aktualisierungsrhythmus von Expertenstandards des DNQP nach fünf Jahren. Der folgende Beitrag beschreibt, was sich geändert hat.

Für das Thema Schmerzmanagement hat sich in diesem Zeitraum eine erhebliche Menge an wissenschaftlichen Erkenntnissen, ebenso wie Erfahrungswerte aus der Praxis angesammelt, die es im Rahmen der Erarbeitung des Expertenstandard zu verknüpfe galt. Insgesamt wurden 106 Quellen integriert, wobei die Vorgehensweise zunächst in der Bewertung und Analyse von Leitlinien bestand und erst bei ungeklärten Fragen Einzelstudien einbezogen wurden(Gnass, Schüßler, et al., 2011). Die einbezogene Literatur kann auf der Webseite des DNQP eingesehen werden (www.dnqp.de).

In weiten Teilen wurden die Inhalte des Expertenstandards von 2005 durch die Expertenarbeitsgruppe bestätigt. Am Aufbau der Ebenen Schmerzerfassung, Vorgehen und Einleiten von Maßnahmen, medikamentöse und nicht-medikamentöse Schmerztherapie, Beobachtung von unerwünschten Nebenwirkungen sowie Schulung und Beratung wurde aus Sicht der Expertenarbeitsgruppe grundsätzlich keine Veränderung notwendig. Lediglich die Ebene Schulung und Beratung wurde in Information, Anleitung und Schulung umbenannt. Welche Aspekt zu dieser Entscheidung führten und welche Folgen dies für pflegerisches Handeln hat, ist in Tabelle 2 zusammengefasst. Dennoch gehen mit den im Expertenstandard erneuerten und konkretisierten Grundlagen einige Veränderung für eine standardgemäße Pflegepraxis einher.

Thematische Trennung in akuten und chronischen Schmerz

Die thematische Trennung wurde als nötig erachtet, da sich die Phänomene und die damit verbundenen Anforderungen an die Pflegenden so stark voneinander unterscheiden, dass sie nicht mit einer Empfehlung abgedeckt werden konnten. Im Rahmen der Konsultationsphase durch die interessierte Öffentlichkeit wurde diese Trennung als zielführend und praxisorientiert angenommen, was die ursprüngliche Einschätzung bestätigt.

Als Folge wird nun jedoch die Notwendigkeit aufgeworfen, eine Unterscheidung in chronische und akute Schmerzphänomene vornehmen zu können. Hierfür liegen für die Pflege bisher keine systematischen Instrumente vor. Für die Identifikation von bisher nicht diagnostiziertem chronischem Schmerz können Pflegende jedoch Hinweise sammeln und im multiprofessionellen Austausch konkretisieren. Hierzu wird zum Beispiel eine mindestens die vergangenen drei Monate umfassende Perspektive auf das Schmerzerleben im differenzierten Assessment notwendig, ebenso wie die psychischen Begleiterscheinungen, die Menschen mit anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerzproblemen beschreiben (Gnass, Schüßler, & Osterbrink, 2011a).

Initiales und differenziertes Assessment

Wie bereits im Expertenstandard von 2005 (DNQP, 2005) werden die Verfahren zur Schmerzerfassung in einen kurzen Ansatz am Beginn des Kontaktes mit dem Patient/Bewohner und einen intensiveren Teil im weiteren Verlauf empfohlen. Hierbei wurden, auch in Abgleich mit Vorgehensweisen bei anderen Pflegeproblemen, die Nomenklatur in initiales und differenziertes Assessment präzisiert. Beim initialen Assessment geht es zunächst um die Frage, ob Schmerz, schmerzbedingte Probleme oder zu erwartender Akutschmerz vorliegen. Mit Hilfe des bereits im ersten Expertenstandard empfohlenen Schemas von McCaffery oder aber dem etwas umfangreicheren Brief PainInventory kann dies erfolgen. Links zu diesen und vielen anderen Assessmentinstrumenten finden Sie ebenfalls auf der Web-Seite des DNQP (www.dnqp.de). In einer akuten Situation kann von einer umfassenden Schmerzanamnese abgesehen werden, um der Behandlung den Vorrang zu geben. Die betreffenden Informationen sollten aber im weiteren Behandlungsverlauf zeitnah im Sinne eines differenzierten Assessments eingeholt werden.

Differenziertes Assessment bedeutet, mit dem Betroffenen über verschiedene Aspekte der schmerzbezogenen Situation zu sprechen, wie bspw. vorhergehende Schmerzerfahrungen, darin gesammelte Erkenntnisse sowie Erfahrungen mit der Wirksamkeit von medikamentösen und nicht-medikamentöse schmerztherapeutischen Methoden. Grundlegend gehört zum differenzierten Assessment das Messen der Schmerzintensität in Ruhe und bei Belastung oder Bewegung, ebenso wie Schmerzlokalisation, die -qualität und zeitliche Verlaufsmuster des Schmerzes. Auch schmerzbedingte Begleiterscheinungen, wie depressive Verstimmung oder Einschränkungen im Alltag spielen hier eine wichtige Rolle.

Die Überwachung des Akutschmerzes im Rahmen von Operationen sollte präoperativ und in den ersten acht Stunden nach der Prozedur zweistündlich erfolgen. Auch für Menschen mit einer kontrollierten Akutschmerzsituation mit und ohne prozeduralen Anlass werden achtstündliche Erhebungsrhythmen empfohlen. Für Schmerzbetroffene aus konservativen Therapiestationen werden somit ebenfalls Schmerzüberwachungshäufigkeiten von dreimal täglich sinnvoll über 24 Stunden verteilt gefordert. Zusätzlich ist die systematische Wirkungsüberprüfung von schmerzlindernden Maßnahmen in diese Überwachungszyklen einzubinden.

Des Weiteren wird erneut darauf hingewiesen, dass pflegerische Maßnahmen, wie auch Assessment- und Evaluationsverfahren im Schmerzmanagement in der Praxissituation an die kommunikativen und kognitiven Möglichkeiten der betroffenen Person angepasst werden müssen.

Akutschmerzdienst/Akut-Schmerz-Team

In vielen Krankenhäusern werden herausforderungsintensive Methoden des Schmerzmanagements durch eine abteilungsübergreifende Arbeitseinheit, dem Akutschmerzdienst oder dem Akut-Schmerz-Team wahrgenommen. Diese werden beispielsweise als pflegegeleitet unter ärztlicher Supervision aufgebaut. Diese Schmerzexperten verschiedener Berufsgruppen nehmen sich bisher besonders der Überwachung von rückenmarksnahen Applikationsformen von Schmerztherapie im Rahmen des peri-operativen und palliativen Versorgungssegments an. Je nach Anforderung sind hier jedoch weitere Kompetenzen zu integrieren, wie beispielsweise die systematische Einbindung von Psychologen in die peri-operative Schmerztherapie. Für besondere Patientengruppe, wie Neu- und Frühgeborene oder aber Menschen mit chronischen Schmerzen sind erweiterte Kompetenzen zu fordern. Die Rolle pflegerischer Schmerzexperten kann in einem solchen multiprofessionellen Team von einem Beitrag pflegerischer Expertise bis hin zur pflegerischen Leitung diese Schmerzteams gestaltet werden. Eine wichtige Aufgabe der pflegerischen Mitglieder ist die Koordination und Integration von in der Schmerztherapie nicht kontinuierlich durchgeführten heilberuflichen Maßnahmen, wie der Physiotherapie, Psychologie oder Psychotherapie.

Anpassung an die Zielgruppe

Im modernen Schmerzmanagement spielt die Zielgruppe eine wichtige Rolle, als jene Personengruppe, die das Schmerzmanagement empfangen soll. Die Anpassungsleistung pflegerischen Handelns an den jeweiligen Schmerzbetroffenen wird in der Aktualisierung des Expertenstandard vermehrt gefordert, da es sowohl aus der Literatur, als auch durch die Expertenarbeitsgruppe bestätigt wurde, dass dies für ein erfolgreiches Schmerzmanagement von großer Bedeutung ist. So ist beispielsweise bei Menschen mit dementiell bedingten kognitiven Einschränkungen zu prüfen, inwieweit die Betroffenen durch Hilfsmittel und Kommunikationstechniken zu einer Selbstauskunft in der Lage sind. Zur Förderung der Selbstauskunft wird besonders auf die individuelle Gewöhnung an bestimmte Einschätzungsskalen verweisen, ebenso wie auf den Gebrauch vertrauter Worte als Alternativen zu „Schmerz". Der Einbezug der Angehörigen in diesen Kommunikationsprozess wird unbedingt empfohlen, ebenso wie kollegiale Beratung unter den Pflegenden und anderen Berufsgruppen.

Da die Fremdeinschätzung von Schmerzen, die am wenigsten aussagekräftige Information über den Schmerz des Betroffenen darstellt, muss für die Nutzung derartigen Assessmentinstrumenten mittels einer stichhaltigen Begründung belegt werden. Im Einzelfall kann dies bedeuten, dass eine konkrete Erprobung verschiedener Vorgehensweise der Selbsteinschätzung erforderlich ist. Wird eine Fremdeinschätzung nötig, empfiehlt die Expertenarbeitsgruppe die Nutzung der aktuellsten Versionen von deutschsprachigen oder nach wissenschaftlichen Kriterien ins Deutsche übersetzten Assessmentinstrumente (BESD, BISAD, ZOPA). Für alle drei Instrumente wird auf die jeweiligen Besonderheiten bei der Nutzung und auf die kontinuierliche Dokumentation von Einschätzungssituationen und -ergebnissen im Rahmen der Literaturanalyse detailliert eingegangen.

Für die Selbsteinschätzung der Schmerzintensität, als Kern der pflegerischen Zielformulierung und als Evaluationskriterium schmerzlindernder Maßnahmen werden neue Erkenntnisse zu den bereits umfassend in der Pflegepraxis vorzufindenden Skalen, wie der NRS, der VRS oder Gesichterskalen gegeben. Einen wichtigen Meilenstein multiprofessioneller Schmerztherapie stellt die multiprofessionelle Nutzung der NRS im Akutbereich dar. Dadurch können nicht nur konkrete Indikationen für die Applikation von Bedarfsmedikation formuliert, sondern auch eine professionsübergreifend Kommunikation über Schmerzmanagement erzielt werden.

Einen gleichermaßen wichtigen Beitrag für die Kooperation zwischen Pflegenden und Ärzten im Krankenhausbereich spielt die interprofessionelle Verfahrensanweisung, die verschiedene Themen des Schmerzmanagements regelt und für viel Klarheit und Handlungsfähigkeit in der pflegerischen Praxis sorgen konnte. Eine Entwicklung und Nutzung derartiger professionsübergreifenden Regelungen wird auch für andere Versorgungszusammenhänge gefordert. Standardisierte Schmerzschemata sind hier als wichtiger Teil des gemeinsamen Schmerzmanagement zu integrieren. Darunter werden die wiederum an die Zielgruppe anzupassenden standardisierten Schmerztherapie-Regime verstanden, die für größere Gruppen von Patienten/Bewohnern in der jeweiligen Versorgungseinheit Relevanz haben. Ein Schmerzschema beinhaltet konkrete Angaben über zu verabreichenden Medikamenten, deren Dosierungen, die Applikationsarten und die Bedarfsmedikation, die beim Erreichen einer konkreten Interventionsgrenzen zur Anwendung kommen soll.

Schmerzmanagement bei Kindern

Für das pflegerische Schmerzmanagement bei Früh- und Neugeborenen sowie Kindern und Jugendlichen besteht eine Vielzahl von neuen Erkenntnissen. So werden bereits im Rahmen der Kommentierung konkrete Empfehlungen für Assessmentverfahren gegeben, die das jeweilige Alter, die Reife und andere relevante Indikationen für die Nutzung von Instrumenten aufführt. Im Schmerzmanagement bei Kindern steht außerdem die Schmerzprophylaxe als zentraler Bestandteil effektiver Schmerztherapie im Vordergrund. Die Vermeidung von Stress und negativen Schmerzerfahrungen kann hier erheblich zu einer verbesserten Schmerzverarbeitung und damit zu gesteigerter Effektivität von weiteren Schmerztherapien beitragen. Andauernde Schmerzen nehmen bei Kindern ferner negativen Einfluss auf die normale kindliche Entwicklung. Zu Maßnahmen der Schmerzprophylaxe bei Kindern zählen somit eine möglichst große Durchführungskompetenz aller beteiligten Akteure bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die Wissensvermittlung und Integration der Eltern in den Behandlungsprozess. Auch die systematische Vermeidung von Schmerz verursachenden Applikationsformen und prophylaktische lokale Maßnahmen zur Vermeidung von Schmerzreizen gelten hier als Maßnahmen des effektiven Schmerzmanagements.

Ein weiterer bedeutsamer Faktor für die Effektivität des Schmerzmanagement bei Kindern stellt die Berücksichtigung der Copingfähigkeit der relevanten Bezugspersonen, also meist der Eltern dar. Hier konnte gezeigt werden, dass die Reaktion der Eltern auf den Schmerz des Kindes Einfluss auf die Schmerzreaktion hat.

Schmerzmanagement bei älteren Menschen

Für das Schmerzmanagement bei älteren Menschen als eine der größten Gruppen, die schmerzauslösende Prozeduren in Krankenhäusern erhält steht der systematische Aufbau von Wissen durch die betreffenden Pflegefachkräfte im Vordergrund. Dies hat besonders mit der Problemlage zu tun, dass ältere Menschen im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen nicht nur häufiger, sondern zugleich oft länger an prozedural bedingten  Schmerzen leiden. Hier gilt es nicht nur über pharmakologische Aspekte, wie Multimedikalisierung, unerwünschte Wechselwirkungen und veränderte Wirkungsweisen und -mechanismen Kenntnis zu erlangen, sondern auch darüber, wie diese Altersgruppe Schmerz verarbeitet und welche Erwartungen und Ängste gegenüber der Therapie bestehen.

Einen besonderen Stellenwert der Schmerzsituation des älteren Menschen nehmen die schmerzbedingten Funktionseinschränkungen ein, die bei dieser Bevölkerungsgruppe  zur häufigsten Ursache von Pflegebedürftigkeit und Selbständigkeitsverlust gezählt werden kann.  Hierzu stehen zum einen spezifische Assessmentverfahren, wie das Human activityprofile(Farrell, Stephen, & Melme, 1996) zur Verfügung, diese Aspekte können aber auch in umfassenderen geriatrische Assessmentverfahren eruiert werden.

Ein wichtiger Aspekt bei älteren und hochaltrigen Betroffenen ist die komplexe Schmerzsituation bestehend aus der Kombination aus chronischen und akuten Schmerzen. Besonders Menschen, die bereits über einen längeren Zeitraum an Schmerz leiden, verlieren in höherem Alter rascher den Mut und die Hoffnung, dass diese Situation noch veränderbar ist und resignieren. Die aktive Nachfrage und kontinuierliche Aufmerksamkeit von Pflegefachkräften gegenüber schmerzspezifischen Themen kann dieser resignativen Sprach- und Hilflosigkeit entgegen wirken.

Älter Menschen mit kognitiven Einschränkungen, die eine schmerzverursachende Prozedur im Krankenhaus erhalten, benötigen eine ebenso systematisches Schmerzmonitoring, wie kognitiv nicht eingeschränkte Menschen. Neben der systematischen Einschätzung von auf Schmerz hinweisenden Verhaltensweisen mit Hilfe von Assessmentinstrumenten, sind hier besonders die Beobachtungen von Verhaltensveränderungen durch die Pflegefachkräfte von Bedeutung.

Auf den geringsten Bestand an evidenzbasierten Empfehlungen konnte die Expertenarbeitsgruppe im Rahmen der nicht-medikamentöse Schmerztherapie zurückgreifen. Zwar wurden in den vergangenen fünf Jahren zahlreiche Übersichtsarbeiten für die Anwendung von Musik, psychologischen Maßnahmen zur Schmerzlinderung sowie Akupunktur durchgeführt. Pflegegenuinen Maßnahmen, wie Bewegungsübungen, Mobilisation oder Lagerung ebenso wie Anwendungen von Ablenkungstechniken oder Methoden der Beziehungsarbeit liegen hier jedoch kaum vor. Für die Auswahl nicht-medikamentöser Maßnahmen gegen Schmerz stellen der Wunsch und die Vorliebe des Patienten die maßgebliche Basis dar. Zudem ist nicht-medikamentöse Schmerztherapie nicht als Ersatz von pharmakologischer Schmerztherapie zu sehen, sondern stets als unterstützende Methode.  Für die systematische Anwendung von nicht-medikamentöse Schmerztherapie in der Praxis wurde im Expertenstandard außerdem die Notwendigkeit beschrieben, dass Einrichtungen sich mehr auf deren Nutzung einstellen, in dem bspw. spezifische Materialien zu Verfügung gestellt werden, aber auch durch die Bereitstellung dafür notwendiger Personalressourcen und -kompetenzen.

„Die Einrichtung stellt sicher, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können." (DNQP, 2011, S. 39).

Zur schmerlindernden Wirkung von pflegerischen Maßnahmen, die in erster Linie gar nicht unter dem schmerzlindernden Effekt zur Anwendung kommen, liegt sicherlich das größte Entwicklungspotential für eine Verbesserung pflegerischen Schmerzmanagements. Neben der weiteren Verfeinerung von Assessmentverfahren und -instrumenten sollte in den kommenden Jahren der Schwerpunkt auf dem Nachweise stehen, pflegerisches Handeln, in seinen kommunikativen und alltagsbezogenen Komponenten auf seine schmerzlindernde Wirkung zu überprüfen. Dies gilt nicht nur als Appell an die Wissenschaft, sondern auch an die Praxis selbst, die zwar stets kritisch prüft ob Medikamente helfen, aber immer seltener, ob ihre eigenen Maßnahmen einen schmerzlindernden Effekt zeigen.


Literatur:
(DNQP) Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2011): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. 1. Aktualisierung 2011. Osnabrück.
DNQP (2005): Expertenstandard Schmerzmanagements in der Pflege bei akuten und tumorbedingt-chronischen Schmerzen. Osnabrück.
Farrell, M., Stephen, J., &Melme, R. (1996): Measuring the Activity of Older People with Chronic Pain: The Clinical Journal of Pain.Clinical Journal of Pain, 12(1), 6–12. Gnass, I., Schüßler, N., Bauer, Z., & Osterbrink, J. (2011): Methodisches Vorgehen. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (1. Aktualisierung., S. 50–57). Osnabrück: DNQP. Gnass, I., Schüßler, N., & Osterbrink, J. (2011): Schmerz und Schmerzerleben. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (1. Aktualisierung., S. 58–100). Osnabrück: DNQP. Verfasser: Prof. J. Osterbrink, N. Schüßler, I. Gnass

 

 

 

 

 

Das Wichtigste aus der Pflege

Erhalten Sie kostenlos alle pflegerelevanten News aus Politik, Wissenschaft und Praxis

JETZT KOSTENLOS
ANMELDEN
Schließen