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  • 18.10.2018
  • Praxis

Herausforderndes Verhalten bei Demenz

Bedürfnisorientierung ist der Schlüssel

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 3/2018

Seite 22

Verhaltensweisen wie Schreien, stetiges Rufen, Hinlaufen oder aggressives Verhalten von Menschen mit Demenz stellen Pflegekräfte grundsätzlich vor große Herausforderungen. Zur Entschlüsselung dieses Verhaltens bedarf es einer Hinwendung zu den Bedürfnissen des Menschen mit Demenz. Wie dies gelingen kann – gerade im Umfeld eines Krankenhauses – wird im Folgenden beschrieben.

Im Alltag nutzen Pflegekräfte eine Vielzahl von Begriffen: auffälliges Verhalten, problematisches Verhalten, Verhaltensstörung oder auch abweichendes Verhalten. Wenn diese Begriffe verwandt werden, besteht das Risiko, dass der Patient als Verursacher dieses Verhaltens betrachtet wird oder eine Wertung im Sinne einer inakzeptablen Abweichung entsteht.

Daher wird empfohlen, den durchaus etwas gestelzt klingenden Begriff „herausforderndes Verhalten“ im Alltag zu verwenden, da dieser das Verhalten nicht bewertet und einen Perspektivenwechsel beinhaltet: Herausforderndes Verhalten beginnt dort, wo sich Menschen – Pflegekräfte, Angehörige, Ärzte – herausgefordert erleben, irgendwie auf das Verhalten reagieren zu müssen (vgl. Halek/Bartholomeyczik).

  • Jeder Pflegekraft im Krankenhaus sind die vielfältigen Formen herausfordernden Verhaltens von Menschen mit Demenz bekannt:
  • Agitation – starke Unruhe, weit mehr als Nervosität,
  • Weg- beziehungsweise Hinlaufen,
  • Auto- und Fremd-Aggression – Schlagen, Beißen, Spucken,
  • Vokale Störungen – Schreien, Rufen, Fluchen, Wort-und Satzwiederholungen,
  • Zurückweisen der Pflegekräfte und Gegenwehr bei Pflegemaßnahmen,
  • Enthemmtes Verhalten – sexualisiertes Verhalten, Kot schmieren, etc.

Es wird empfohlen, auch die Apathie oder Gleichgültigkeit zu herausforderndem Verhalten zu zählen, auch wenn diese keinen „störenden“ Charakter hat. Ein apathisches und gleichgültiges Verhalten sollte Pflegekräfte herausfordern, da auch dies für den Menschen mit Demenz mit den Risiken verbunden ist, grundsätzlich weniger zwischenmenschlichen Kontakt zu erfahren (Deprivation) und das „Sich-selbst-Verlieren“ befördert.

Wie entsteht herausforderndes Verhalten?

Eine Vielzahl an Studien suchte nach Zusammenhängen zwischen herausforderndem Verhalten und einem Aspekt im Leben dieser Menschen, zum Beispiel Familienstand, Geschlecht. Dafür gab es jedoch keine Nachweise (wiss. Evidenzen). Demgegenüber konnten jedoch folgende Zusammenhänge gefunden werden:

  • „Verbale Verhaltensauffälligkeiten hängen eher mit Unbehagen, Schmerz oder Alleinsein zusammen“,
  • „aggressives Verhalten tendiert dazu, eher während der Körperpflege aufzutreten“, wenn der Patient sich bedrängt fühlt oder „die Umgebung als unbehaglich empfunden wird“,
  • Agitiertheit entsteht eher bei chemischen oder physikalischen Fixierungen (vgl. Halek/Bartholomeyczik, S. 45 ff.).

Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse können das Verhalten jedoch weder erschöpfend erklären noch vorhersagen. Auch die Ätiologie der unterschiedlichen Demenzformen wie Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz, Demenz bei Morbus Parkinson, usw. bewirkt keine jeweils spezifische Form herausfordernden Verhaltens.

Jedoch gibt es Erkenntnisse dazu, dass es in seltenen Fällen auch rein hirnorganische Ursachen von herausforderndem Verhalten ohne Umweltbezug gibt. So verweisen Fellgiebel et al. (2015) beispielsweise auf die sexuelle Enthemmung bei Frontotemporaler Demenz (FTD) oder optische Halluzinationen bei Lewy-Body Demenz.

Die vielfältigen Studienergebnisse legen nahe, dass herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz in der Regel als multifaktoriell verursacht verstanden werden sollte. Dazu wurde in den 90er-Jahren ein Rahmenmodell zur Erklärung des Verhaltens entwickelt: das Need-Driven Dementia-Compromised Behavior Model (NDB-Modell) (s. Abb. 1).

Dem NDB-Modell nach sind herausfordernde Verhaltensweisen als Ausdruck unerfüllter Bedürfnisse zu verstehen. Diese zeigen sich in dem Modell über die Aspekte in der rechten Spalte: Hier sind physiologische und psychosoziale Bedürfnisse genannt (intrinsische Faktoren), aber auch Bedürfnisse im Hinblick auf die Beschaffenheit der physikalischen und sozialen Umwelt (extrinsische Faktoren). Diese Aspekte werden auch als nahe, direkte oder veränderbare Faktoren bezeichnet. „Für die Pflegenden leitet sich daraus der Auftrag ab, den Ursachen auf den Grund zu gehen, bestehende Bedürfnisse zu erkennen und zu befriedigen und so die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern“ (Fischer et al. 2007, S. 370).

Die linke Spalte weist die sogenannten Hintergrundfaktoren aus, die sich aus individuellen und allesamt relativ stabilen Merkmalen einer Person zusammensetzen. Diese Faktoren lassen sich kaum verändern, „sind aber als Risikofaktoren“ zu bezeichnen (Halek/Bartholomeyczik, S. 51), die einen Beitrag zur Entstehung herausfordernden Verhaltens leisten können, aber nicht ursächlich sind.

Auf Grundlage eines solchen Modells bedarf es dann im nächsten Schritt der Einzelfallbetrachtung, also der individuellen Abklärung des Verhaltens.

Verstehende Diagnostik bei Demenz

Fraglich ist nun, wie eine Abklärung darüber stattfindet, welches unbefriedigte Bedürfnis das Verhalten beeinflussen könnte. Jede Pflegekraft wird hier sicher auf einen reichen Erfahrungsschatz zugreifen können, um erste Ideen (Hypothesen) zu entwickeln. Um dieser Abklärung eine sinnvolle Struktur zu geben, also zunächst die Bedürfnisse abzuklopfen, die häufiger zu herausforderndem Verhalten führen und die auch direkter anzugehen sind, wurde in den USA ein Verfahren entwickelt: die Serial Trial Intervention (STI). Dieses Verfahren, das durch Fischer et al. ins Deutsche übersetzt wurde, beschreibt einen fünfschrittigen Prozess. Über diesen wird nach und nach das möglicherweise dem Verhalten zugrundeliegende Bedürfnis abgeklärt und passende pflegerisch-medizinische Maßnahmen abgeleitet (s. Abb. 2).

Schritt 1 – Körperliches Assessment: Es bedarf zunächst eines körperlichen Assessments, um physiologisch unbefriedigte Bedürfnisse aufspüren zu können. Dazu gehört zum Beispiel, Vitalzeichen zu messen, den Bauch auf Spannungen abzutasten, ein spezifisches Schmerzassessment für Menschen mit Demenz anzuwenden, nach Hunger und Durst zu fragen, oder – bei Zweifel, ob die Frage verstanden wurde – konkret Essen und Trinken anzureichen. Auch ein Blick auf die Qualität des Schlafes ist sinnvoll.

Sofern unbefriedigte physiologische Bedürfnisse erkannt werden, sind entsprechend pflegerisch-medizinische Maßnahmen einzuleiten. Sofern keine physiologischen Bedürfnisse erkennbar sind oder die angewendeten Maßnahmen nicht greifen, wird der Fokus auf die affektive Ebene gerichtet.

Schritt 2 – Affektives Assessment: Über die Betrachtung der affektiven Ebene sollen mögliche „psycho-soziale und umgebungsbezogene Bedürfnisse [aufgespürt werden], die den psychischen Zustand oder das Wohlbefinden beeinflussen“ (Fischer et al. 2007, S. 371). Gerade im Krankenhaus sollte spätestens im Rahmen des affektiven Assessments eine erweiterte Wissensbasis über den Patienten geschaffen werden (biografische Daten usw.), die über das übliche Aufnahmeassessment hinausgeht.

Eine Rücksprache mit den pflegenden Angehörigen, dem versorgenden Pflegedienst oder Altenpflegeheim kann hilfreich sein, um zu erkennen, ob das herausfordernde Verhalten „mitgebracht“ oder „neu erworben“ wurde. Im ersten Fall lässt sich damit vielleicht auch in Erfahrung bringen, wie sich mit dem Verhalten am besten umgehen lässt.

Ziel des affektiven Assessments ist es, die Frage zu beantworten „Was ist bedeutsam für die Person?“ – also Lebensthemen, Werte, Kontakte, Beschäftigung – und daraus die psycho-sozialen Maßnahmen abzuleiten. Auch die Umwelt, in der sich der Patient befindet, sollte genau betrachtet werden, mit dem Fokus auf Lautstärke, Schall, fremde Geräusche, Temperatur etc. Ziel ist dabei, mögliche Stressoren zu reduzieren und das Stimulationsniveau der Umgebung so zu gestalten, dass der Patient es auch bewältigen kann. Angehörige sollten gezielt ermutigt werden, mit dem Patienten Zeit zu verbringen und sich mit ihm zu beschäftigen. Sofern sich über diese Maßnahmen keine Veränderung beim Patienten ergibt, sollte der nächste Schritt erfolgen.

Schritt 3 – Versuch nicht medikamentöser Maßnahmen: Pflegekräften steht grundsätzliche eine Vielzahl an nicht medikamentösen Maßnahmen zur Verfügung, um in einer 1-zu-1-Situation mit dem Patienten zu arbeiten. Handmassagen, tier- oder musikgestützte Angebote, Erinnerungspflege, Aromatherapie, Spaziergang und vieles mehr können eine sehr wertvolle und intensive Erfahrung für den Patienten sein und sich positiv auf herausforderndes Verhalten auswirken.

Schritt 4 – Versuch Analgetika: „Obwohl Schätzungen zufolge zwischen 45 und 80 Prozent aller Pflegeheimbewohner an Schmerzen leiden (AGS2002), wird diesem Faktor bisher im Zusammenhang mit herausfordernden Verhaltensweisen wenig Beachtung geschenkt“ (Fischer et al. 2007, S. 370). Gerade Menschen im fortgeschrittenen Stadium der Demenz zeigen Schmerzen teils nicht oder teils auch paradox, zum Beispiel Bewegung trotz Bewegungsschmerz. Das Wissen darum sollte versuchsweise ermutigen, eine bestehende Schmerzmedikation zu erhöhen beziehungsweise eine Bedarfsmedikation oder Neumedikation anzusetzen.

Schritt 5 – Beratung oder Gabe von Psychopharmaka: Sollte auch über den vierten Schritt keine Reduzierung des herausfordernden Verhaltens möglich sein, sollte eine (erneute) Beratung mit den Ärzten stattfinden, ein (geronto)psychiatrisches Konsil angefordert oder als letzte Möglichkeit (Ultima Ratio) über den versuchsweisen Einsatz von Psychopharmaka nachgedacht werden.

Die beschriebene Abklärung möglicher Ursachen für herausforderndes Verhalten ist sicherlich nicht neu. Der Zugewinn der Serial Trial Intervention (STI) entsteht durch das systematische Vorgehen, die umfassende Betrachtung möglicher Ursachen sowie der Einbettung medizinischer Interventionen in einem Verfahren (vgl. Fischer et al. 2007).

Sofern im eigenen Krankenhaus Experten zum Thema Demenz vorhanden sind – Pflegeexperten, Gerontopsychiatrische Fachpflegekräfte etc. – sollte über die konsiliarische Einbindung dieser Personen in den Prozess der verstehenden Diagnostik nachgedacht werden. Auch eine Fallbesprechung, bestenfalls multiprofessionell, hat sich als wertvoll für den Prozess der verstehenden Diagnostik erwiesen.

Und in der Zwischenzeit?

Es kann durchaus etwas dauern, die passende Maßnahme zur Minimierung des herausfordernden Verhaltens zu finden, gerade wenn die Ursache im psycho-sozialen Bereich liegt. Einige Pflegekräfte tun sich damit oft schwer, „da es Patienten doch aber nicht gut geht“. Diese Phase gilt es, ganz ehrlich gesagt, auch ein klein wenig auszuhalten, natürlich Gefährdungen zu berücksichtigen und zu minimieren (wie bereits oben beschrieben) und für Bedingungen zu sorgen, dass das Verhalten erstmal so gewährt werden kann. Der Wunsch nach einer schnellen „Lösung des Problems“ ist nachvollziehbar, sollte jedoch nicht das Handeln bestimmen.

Ein Beispiel aus dem Krankenhaus: Ein Patient einer internistischen Abteilung mit der Nebendiagnose Demenz verspürt einen hohen Bewegungsdrang. Aufgrund der großen Sturzgefährdung des Patienten bieten ihm die Pflegekräfte einen Rollstuhl zum Tippeln an. Der Patient nutzt dieses Angebot gerne und verlässt die Station, dann das Krankenhaus und wird schließlich in der Stadt von der Polizei aufgefunden. Beim Zurückbringen des Patienten auf die Station mahnt die Polizei die Pflegekräfte sowie den Assistenzarzt heftig an. Daraufhin wird dem Patienten der Rollstuhl weggenommen und auch überlegt, ihn auf die psychiatrische Abteilung zu verlegen.

Nach der Rollstuhlwegnahme besteht der Bewegungsdrang des Patienten jedoch weiterhin. Der Patient kommt auf dem Flur zu Fall und zieht sich eine Trochanterfraktur zu. Durch das Röntgen wird eine bereits länger zurückliegende fehlerhafte Nagelung des Trochanterknochens sichtbar, die dem Patienten zuvor sicher Schmerzen bereitet haben musste. Der Patient zeigte demnach ein paradoxes Schmerzverhalten: Trotz anzunehmenden Bewegungsschmerzes bewegte er sich.

Dieses Beispiel ist nützlich, um häufig anzutreffende Handlungslogiken von Krankenhäusern im Hinblick auf den Umgang mit herausforderndem Verhalten zu illustrieren.

Probleme beseitigen anstatt Bedürfnisse zu befriedigen: In dem beschriebenen Fallbeispiel handelten die Pflegekräfte zunächst sehr bedürfnisorientiert und stellten einen Rollstuhl zur Befriedigung des Bewegungsbedürfnisses zur Verfügung, bevor dieser dem Patienten dann letztendlich weggenommen wurde. Doch worauf zielte diese Maßnahme? Der Patient mit seinem Bewegungsbedürfnis stand nicht mehr im Fokus, sondern die Beseitigung eines störenden Verhaltens. Dies ist durchaus nachvollziehbar, doch zeigt das Beispiel, dass sich die Bedürfnisse des Patienten durch diese Maßnahme unbeeindruckt zeigten und sich weiter ihren Weg bahnten, bis hin zum Sturz mit der Folge einer Fraktur. Wer in der Haltung agiert, störendes Verhalten beseitigen oder loswerden zu wollen, greift zu kurz und verliert den Patienten aus dem Blick.

Wenn Herausforderungen zu Gefährdungen werden: Teilweise „stört“ das Verhalten des Patienten nicht nur, sondern es bestehen handfeste Gefährdungen, beispielsweise durch einen Sturz, ein Weglaufen oder das Ziehen eines Zugangs. In diesen Momenten steht demnach mehr auf dem Spiel, als eine „Belästigung“ Dritter. In solchen Situationen bedarf es einer Doppelstrategie: Es sollte zunächst für Sicherheit gesorgt werden, zum Beispiel Sensormatte einsetzen, Angehörige einbinden, Pflegebody anziehen, Einzelzimmer ermöglichen. Jedoch sollte weiterhin nach den Bedürfnissen, die hinter dem herausfordernden Verhalten liegen, gesucht werden.

Diese kurzen Skizzen verdeutlichen, dass es bei der Hinwendung zu herausforderndem Verhalten sehr stark einer Haltung bedarf,

  • die herausforderndes Verhalten zunächst als selbstverständliche Reaktionen eines Menschen auf für ihn unpassende Bedingungen oder Empfindungen versteht,
  • die sich auf die möglichen unbefriedigten Bedürfnisse des Patienten fokussiert und eben nicht eine „Entledigung des problematischen Verhaltens“ herbeisehnt,
  • die proaktives Handeln entstehen lässt und Pflegekräfte nicht wie erstarrt vor dem Patienten stehen und hoffen lässt, dass dieses Verhalten bald aufhört oder der Patient „verlegt“ wird.

Sehr viele Pflegekräfte besitzen bereits eine solche Haltung und wissen von vielen positiven Erfahrungen zu berichten, nämlich trotz widriger Arbeitsbedingungen bedürfnisorientiert gehandelt und herausforderndes Verhalten reduziert zu haben.

Prävention herausfordernden Verhaltens

Zum Ende sollte nicht unerwähnt bleiben, dass es überaus sinnvoll ist, herausforderndes Verhalten präventiv zu vermeiden. Ideen und Ansätze zur Milieugestaltung, zur Beschäftigung von Menschen mit Demenz, zur Angehörigen- oder Ehrenamtseinbindung und zur wertschätzenden sowie personzentrierten Kommunikation gibt es unzählige. Eine empfehlenswerte Ideensammlung dazu ist beispielsweise in dem Bericht zum rheinland-pfälzischen Modellprojekt „Demenzkompetenz im Krankenhaus“ entstanden (s. Kasten).

Modellprojekt „Demenzkompetenz im Krankenhaus“

Ziel des Modellprojektes war es, den Betroffenen und ihren Angehörigen speziell den stationären Aufenthalt im Kranken- haus zu erleichtern. Die im Modellverfahren gewonnenen Erfahrungen und erprobten Instrumente können und sollen nun auf andere Kliniken übertragen werden. Den Abschlussbericht können Sie sich hier herunterladen.

Wingenfeld, K.; Steinke, M. (2013): Tagesbetreuung von Patienten mit Demenz im Krankenhaus. Ergebnisse einer Evaluationsstudie. In: Das Krankenhaus (11), S. 1148–1153

Halek, M.; Bartholomeyczik, S. (2006): Verstehen und Handeln. Forschungsergebnisse zur Pflege von Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten. Hannover: Schlütersche

Weissenberger-Leduc, Monique; Weiberg, Anja (2011): Gewalt und Demenz: Ursachen und Lösungsansätze für ein Tabuthema in der Pflege. Wien: Springer Verlag

Fellgiebel, Andreas; Bork-Kopp, Renate; Fani, Markus et al. (2015): Das Expertenforum Demenz: Medikamentöse Therapie von „Verhaltensstörungen“ bei Demenz. In: Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, 6/2015, S. 18–21

Fischer, Thomas; Spahn, Claudia; Kovach, Christine (2007): Gezielter Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz: Die „Serial Trial Intervention“ (STI). In: Pflegezeitschrift 7/2007, S. 370–373

Halek, Margareta; Bartholomeyczik, Sabine (2009): Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeiten und Grenzen. Hannover: Schlütersche