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  • 01.03.2006
  • Forschung

Evidence-based Nursing

"Das Wichtigste sind Verantwortungsübernahme und Respekt"

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 3/2006

Evidence-based Nursing (EBN) ist eine Methode, mit der komplexe pflegerische Fragestellungen bearbeitet werden können. Doch was bedeutet dieser Begriff genau? Und wie lässt sich EBN im Alltag umsetzen? Im folgenden Artikel bieten zwei Experten einige Antworten zum Konzept EBN. Was ist unter dem Begriff Evidence-based Nursing genau zu verstehen?

Wie so oft wird die genaue Bedeutung eines Konzeptes am leichtesten verständlich, wenn man sich klar macht, wogegen es sich richtet. Das Gegenteil von evidence-basierter Pflege ist eine pflegerische Praxis, die vorgeschriebene Standards in die Tat umsetzt, ohne nach den individuellen Bedürfnissen und Situationen ihres Klienten und ohne nach den aktuellen wissenschaftlichen Wirkungsbelegen dieser Standards zu fragen. Diese Pflegepraxis nennt man "eminenz-basierte Pflege": Meine individuelle Verantwortung für pflegerische Entscheidungen im Einzelfall meines Klienten weise ich von mir und trete sie an herausragende (lateinisch: "emi-nente") Vorgesetzte, Lehrbuch-Autoren und Standard-Konferenzen ab. Ich führe ja ohne eigene Verantwortung lediglich aus, was Eminenzen für richtig erkannten.

Für Evidence-based Nursing ist die Verantwortungsübernahme im individuellen Arbeitsbündnis mit dem einzigartigen Klienten entscheidend - mit anderen Worten, das Verhältnis von internerund externer Evidence, der eigenen Erfahrung in der individuellen Begegnung einer Pflegeperson mit dem Klienten sowie den möglichst vertrauenswürdigen Berichten von den Erfahrungen anderer.

Was beinhaltet die interne und was die externe Evidence?

Die "externe Evidence" umfasst die - möglichst gut gesicherten und zwischenmenschlich nachprüfbaren - Erfahrungen anderer mit den Wirkungen pflegerischen Handlungen und Entscheidungen. Diese Erfahrungen anderer liegen zum Beispiel in Wirksamkeitsstudien vor. Die "interne Evidence" dagegen umfasst nicht die Erfahrungen anderer, sondern das, was wir Pflegenden nur in der persönlichen Begegnung mit unseren Klienten erarbeiten können: ihre einzigartigen biografischen Erfahrungen, Ziele, Bedürfnisse, ihre und unsere Ressourcen und situativen Bedingungen sowie ihre Empfindungen gegenüber pflegerischen Handlungen.

Ohne interne Evidence hilft externe Evidence bei pflegerischen Entscheidungen gar nichts. Denn der Aufbau interner Evidence ist der erste und wichtigste Schritt, weil ich ohne interne Evidence gar nicht weiß, was ich eigentlich von den Erfahrungen anderer wissen will. Man kann offenbar nicht die Erfahrungen anderer an die Stelle der eigenen Empfindungen setzen.
Wenn mir etwas weh tut, hilft es mir nichts, wenn einer auf der Basis von Hunderten von Studien behauptet: "Das kann doch gar nicht weh tun." Es tut mir trotzdem weh. Mit dem dummen Spruch: "Das kann doch gar nicht weh tun" zeigt einer nur, dass er seinen Klienten und den Unterscheid von interner und externer Evidence nicht ernst nimmt.

Es kann aber für mich interessant sein nachzuprüfen, wie die anderen Freiheit von Schmerzen erreichen. Dazu müssen die Eigenschaften und Erfahrungen dieser anderen für mich möglichst nachprüfbar, die Wirkungen möglichst exakt nachvollziehbar sein - mit anderen Worten, ich brauche gute Studien, nicht nur Science Fiction. Pflege, die nicht auf interner und externer Evidence beruht, ist eine gefährdende Pflege - manchmal gut gemeint, aber immer gefährlich.

Was ist der Vorteil von Evidence-based Nursing gegenüber Standards und Leitlinien, die ja ebenfalls Handlungsorientierung bieten sollen?

Leitlinien im Sinne der Europäischen Union sind Zusammenfassungen der besten gerade verfügbaren - daher das Verfallsdatum für die regelmäßige Überprüfung! - externen Evidence, verbunden mit der Erinnerung, die interne Evidence zu beachten. Sie sind also keine Alternative zum Evidence-based Nursing, sondern berufen sich im Gegenteil auf Evidence.
Solche Leitlinien nehmen den Pflegenden vor Ort nicht ihre Verantwortung. Leitlinien sind auch erfüllt vom Respekt vor der Autonomie der Lebenspraxis der Klienten, und sie beschränken ihre Gültigkeit programmatisch auf den Tag, an dem bessere externe Evidence verfügbar ist.
Falls es dagegen Standards gibt, die "Handlungsorientierung" unter Absehen von interner Evidence und ohne Berufung auf externe Evidence bieten sollen, so wären das "eminenz-basierte" Standards. Sie wären für die Pflegebedürftigen gefährlich - und würden die Pflege deprofessionalisieren.

Welche pflegerischen Fragestellungen bieten sich für das Evidence-based Nursing an?

Hier bieten sich vor allem komplexe pflegerische Fragestellungen an, neben der Bearbeitung von Fragen zu einzelnen praktischen Verrichtungen - wie zum Beispiel nach der Wirkung von Fönen und Eisen beim Dekubitus. Gerade dieses Beispiel ist lehrreich: Hätten wir vor einer Generation einen Expertenkonsensus-Standard zum Dekubitus erarbeitet, wäre Fönen und Eisen Standard geworden. Fönen und Eisen schien so offensichtlich nach der naturwissenschaftlichen und pflegerischen Theorie, den Lehrbüchern und den langjährigen Erfahrungen der Pflegenden, dass niemand rigide Verlaufsstudien mit Vergleichsgruppen für notwendig hielt. Aber in der Frage nach externer Evidence von Einzelverrichtungen liegt auch eine Gefahr, weshalb sich Fragen nach komplexen kommunikativen Interaktionsverläufen der Pflege besonders dringlich stellen.

Vor der deutschen Pflege liegt die Aufgabe, zur rehabilitativ oder präventiv aktivierenden Pflege fortzuschreiten - manchmal: zurückzukehren -, mit ihren Klienten Arbeitsbündnisse zu bilden, sie langfristig zu beraten, zu unterstützen und mit ihnen interne Evidence zu erarbeiten. Denn die Klienten sollen zur Bewältigung ihrer oft chronischen Krankheiten und Pflegebedürftigkeiten befähigt werden. Wenn nun Studien immer nur Einzelverrichtungen zum Gegenstand hätten, bestünde die Gefahr, dass sie die Pflege wieder nur auf kompensierende Einzelverrichtungen reduzieren würden.
Dagegen ist externe Evidence gerade für komplexe pflegerische Interventionen, zum Beispiel bei Demenzkranken, durch Studien aufzubauen, wenn Evidencebasierung nicht gegen die Intention ihrer ursprünglichen Protagonisten dazu führen soll, eher die verrichtungsorientierte als die präventiv und rehabilitativ aktivierende Pflege zu stärken. Dieses Ziel hat sich zum Beispiel der Pflegeforschungsverbund Mitte-Süd gesetzt (vgl. Behrens et al. 2005; Behrens 2005 a; Behrens 2005 b).

Wie kann man sich den Ablauf von Evidence-based Nursing vorstellen?

Im EBN nutzen Pflegende sechs Schritte, um von der internen Evidence ausgehend die externe Evidence der Erfahrungen anderer nutzen zu können. Hier haben wir es mit einer Aufwärts-Spirale der Klärungen eigener und fremder Erfahrungen zu tun, weil die Erfahrungen anderer oft zur erneuten Reflexion der eigenen Ziele Anlass geben. Die Aufwärts-Spirale ist dem Pflegeprozess und dem Management-Zirkel sehr ähnlich. Die Aufgabenklärung und die Fragestellung werden zunächst gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen erarbeitet (interne Evidence, also individuelle biografisch relevante Ziele, Bedürfnisse, Erfahrungen, Ressourcen).
Die Fragestellung leitet dann die Suche nach den in der Literatur dokumentierten Erfahrungen anderer. Die Studien werden nun einerseits danach ausgewertet, inwieweit sie Verzerrungen und Selbsttäuschungs-Gefahren bewältigen können, andererseits danach, inwieweit sie überhaupt zur Frage meines individuellen Klienten etwas beitragen können. An dieser Stelle wird in der Regel noch einmal die interne Evidence reflektiert, weil die Literatur Möglichkeiten aufwies, die beim ersten Schritt noch gar nicht bekannt waren. Nach der gemeinsamen Entscheidung zu pflegerischen Handlungen zeigen diese Maßnahmen individuelle Wirkungen. Diese Wirkungen führen häufig zu Anpassungen der Handlungen, für die auf die Literatur zurückgegriffen werden kann. Umsetzungen erfordern nicht selten organisatorische Maßnahmen.
In unserem Buch führen wir aus, dass nicht nur die einzelne Pflegeentscheidung auf der Mikroebene auf interner und externer Evidence beruht, sondern auch Management-Entscheidungen auf der Organisationsebene und auf der Makroebene evidence-basiert (oder nicht) sein können.

Wer sollte die wissenschaftliche Bearbeitung einer Fragestellung übernehmen? Literaturrecherchen sind doch sehr aufwändig.

Aufwändig ist relativ. Vor einigen Jahren habe ich folgendes Experiment zur Aufwandsmessung gemacht. Ich bat eine Klinik, mir ihre fünf wichtigsten pflegerischen Fragen zu schicken. Als ich sie sah, war ich mir so gut wie sicher, dass zu den meisten dieser fünf Fragen keine Literatur zu finden sein dürfte. Zu sehr hatten die Fragen lokale Pflegerituale zum Gegenstand, die andernorts unbekannt sind. Da das Experiment aber lief, gab ich die fünf Fragen an einen examinierten Pfleger, der gerade ein gutes Jahr studiert hatte. Er wollte die internationale Literatur nach diesen fünf Themen durchforsten, sich relevante Studien holen und diese beurteilen. Dabei wurde die Zeit gestoppt.
Für die Bearbeitungszeit (ohne die drei Tage Wartezeit auf die Studien zu berücksichtigen, in der er sich mit anderen Dingen beschäftigen konnte) brauchte er für die Studienbewertung zu den fünf Fragen knapp 25 Stunden. Wenn in einer Einrichtung jemand ist, der schon einmal einen viertägigen Kurs in Wittenberg gemacht hat und/oder unser Buch durcharbeitete, oder eine Lehrerin im Ausbildungszentrum ist, die Spaß an Literaturrecherchen hat, oder - noch besser - ein studierter Pflegeexperte eingestellt wurde, ist das natürlich sehr gut. Aber die Pflegenden vor Ort müssen wissen, warum sie eine Literaturanalyse haben wollen und wie sie sie lesen. Nur wenn sie das wissen, können sie diese Aufgabe mit Erfolg an Experten delegieren.

Der elementare Engpass besteht nicht darin, dass es niemanden in einer Einrichtung gäbe, der zu einfachen Literaturrecherchen in der Lage wäre. Entscheidender für Evidence-based Nursing ist, dass es Pflegende gibt, die sich ihren Klienten als verantwortlich vorstellen und Verantwortung für ein Arbeitsbündnis mit ihm zur Bewältigung seiner kritischen Situation übernehmen. Mit anderen Worten: Es müssen Pflegende in der Einrichtung sein, die nicht sagen: "Auf dem Zettel steht, ich soll diese oder jene Verrichtung an Ihnen vornehmen, halten Sie einmal bitte Ihren Arm so und so. Ihre weitergehenden Fragen besprechen Sie bitte vertrauensvoll mit den Zuständigen."
Ich erhebe mich keineswegs über eine solche Haltung. Dazu würde ich mich selber manchmal zu gern hinter Vorschriften und Beschlüssen verstecken. Verantwortungsscheue hat sehr verständliche Gründe. Aber ohne umfassende Verantwortung im Arbeitsbündnis für die individuelle Bewältigung pflegerischer Herausforderungen ist Evidence-based Nursing nicht denkbar.

Was würden SieKliniken empfehlen, die gerne evidence-basiert pflegen möchten?

Die Beantwortung dieser Frage nimmt einen großen Teil unseres Buches ein (s. Kasten "Buchtipp"). Lassen Sie mich hier nur einige elementare Empfehlungen nennen, die im Buch ausgeführt werden:
- Geben Sie den Pflegenden hinreichend Raum, die Verantwortung für individuelle Arbeitsbündnisse mit den einzelnen Pflegebedürftigen zu übernehmen - fördern und fordern Sie diese Übernahme der Verantwortung.
- Sprechen Sie ausführlich mit einer älteren "Gemeindeschwes-ter" in Ihrer Umgebung - in den neuen oder in den alten Bundesländern. Ihr fehlten vielleicht viele Mittel, die bei Ihnen heute zur Verfügung stehen. Ihr fehlte vielleicht sogar jeder Zugang zur externen Evidence, angefangen beim Internet und bei den Methoden zur Auswahl und Aufnahme der 500 000 neuen Studien pro Jahr. Aber mit großer Wahrscheinlichkeit entsprach ihre Haltung einigen Grundsätzen von Evidence-based Nursing. Mit großer Wahrscheinlichkeit übernahm sie die Verantwortung für individuelle Arbeitsbündnisse mit ihren Klientinnen und oft deren Familien, in denen diese die Krisen in ihren individuellen Verläufen zu bewältigen suchten.
- Nach Evidence-based Nursing kann und muss auf der Mikro-, der Meso- und der Makroebene gearbeitet werden. Hierzu ist auf unser Buch zu verweisen, das würde hier den Rahmen sprengen.
- Sehen Sie sich normale Landkrankenhäuser in peripheren Tälern weit ab von jeder großen Universitätsklinik an, was und warum diese in Evidence-based Nursing investieren. Als positives Beispiel sei hier der Sanitätsbetrieb Brixen in Südtirol genannt (Langer, Pflanzer 2005).

Sie sind der Gründer des German Center for Evidence-based Nursing. Was sind die Aufgaben dieses Zentrums?

Wesentlich unterstützt durch das Netzwerk der internationalen Zentren und deren Koordinatorinnen Alba DiCenso und Donna Ciliska vom kanadischen Center for Evidence-based Nursing wurde am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 1998 das German Center for Evidence-based Nursing aufgebaut.

Die Aufgaben des Zentrums sind ausgerichtet auf die gezielte Förderung der Aus- und Weiterbildung von EBN-Trainern und qualifiziertem Nachwuchs in Theorie, Praxis und Methoden von EBN, insbesondere durch die Entwicklung von Curricula und die Durchfüh-rung von Schulungen, die Förderung des Aufbaus eines professionellen Umfeldes für die evidenzbasierte Praxis in allen Einrichtungen, die Verbesserung des Verständnisses von Hindernissen für eine wissenschaftlich fundierte Praxis sowie die Zusammenarbeit mit Gruppen die EBN fördern, insbesondere mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. und dem Internationalen Netzwerk der Center for Evidence-based Nursing.

Pflegen nach der EBN-Methode wird jeder erfahrenen Pflegepraktikerin schnell vertraut sein, weil dieses Vorgehen vielen guten Traditionen der Pflege entspricht. Die Methode ist keineswegs nur etwas für die Pflegeforschung. Im Gegenteil verbindet sie Pflegeforschung und Pflegepraxis wie in allen Berufen, in denen Heilen und Forschen verknüpft sind. Aber die Methode setzt Übung und Erfahrung voraus, wie sie nicht in einem kurzen Artikel vermittelt werden können. Das ist die Aufgabe kurzer Weiterbildungen (z. B. in Wittenberg) und der Praxis-Supervision.

Literatur über die Verfasser.