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  • 17.05.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Demenz

Warum tut er, was er tut?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 2/2019

Seite 21

Ein wichtiger Baustein im 2018 veröffentlichten Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ ist die sogenannte Verstehenshypothese. Diese soll im Rahmen einer Fallbesprechung durch das Team entwickelt werden. Die Autoren dieses Artikels haben hierfür die Methode der Kollegialen Beratung abgewandelt, da der Expertenstandard kein eigenes Instrument vorhält. 

Auf der zweiten Prozessebene des Expertenstandards taucht der Begriff „Verstehenshypothese“ auf. Vereinfacht gesagt geht es darum, gemeinsam zu überlegen, warum ein an Demenz erkrankter Bewohner oder Patient tut, was er tut.

Voraussetzung für das Entwickeln einer Verstehenshypothese ist die Annahme, dass die Demenz eben nicht für jedes Verhalten des Betroffenen verantwortlich gemacht werden kann. Noch vor wenigen Jahren war es üblich, dass wenn ein Mensch mit Demenz sogenanntes „Herausforderndes Verhalten“ zeigte, dieses der Demenz zugesprochen wurde. In der Praxis galten Erklärungsmuster wie:

  • Schreit ein Mensch mit Demenz, dann tut er dies aufgrund der Erkrankung („Schreisymptomatik“).
  • Möchte ein Mensch mit Demenz die Einrichtung verlassen, dann tut er dies, weil er eine „Irgendwohin-Lauf-Tendenz“ aufgrund der Demenz aufweist (mittlerweile ist hier von einer „Tendenz zum Wandern“ die Rede).
  • Schläft ein Demenzbetroffener nachts nicht, dann hat er eine „Schlaf-Wach-Verkehrung“ – aufgrund der Demenz.
  • Weist ein Mensch mit Demenz ein reduziertes Essverhalten auf, so hat er aufgrund der Demenz vergessen, wie die Essensaufnahme funktioniert.

Ausgangspunkt ist eine Informationssammlung

Sichtweisen wie diese, die unmittelbar oder mittelbar zur Kontaktierung des Neurologen führte – und oftmals immer noch führt –, ist sicherlich viel zu verkürzt. Doch wie kann die Fallbesprechung zur Entwicklung einer Verstehenshypothese im Alltag einer Einrichtung aussehen? Das gesamte Team, bestehend aus Pflege, sozialer Betreuung, Hauswirtschaft und auch Angehörigen, überlegt gemeinsam, was eine bestimmte Person mit Demenz antreibt und motiviert. Es geht darum, herauszufinden: Warum tut er, was er tut? Mithilfe einer umfassenden Informationssammlung gilt es zu ergründen, welche somatischen, psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse und Motive dem Verhalten des Menschen mit Demenz zugrunde liegen könnten. Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Kollegiale Beratung, die etwa 30 Minuten dauert, finden Sie auf der nächsten Seite.

Von der Mutmaßung zur vorläufigen Hypothese

Erste Mutmaßungen aus den Überlegungen aus Schritt 4 der Anleitung können auf einem Flipchartbogen gesammelt werden. Die Überlegungen werden nacheinander abgearbeitet und analysiert, um das beobachtete Verhalten besser verstehen zu können. Hierbei entstehen erste Verstehenshypothesen, da die Teilnehmer der Fallarbeit versuchen, sich in den Betroffenen hineinzuversetzen.

In Schritt 5 und 6 ist es möglich, einzelne Aufträge an die Teammitglieder zu verteilen, z. B.:

  • Anlegen eines Schmerzfremdbeobachtungsassessments (z. B. BESD)
  • Probatorische Gabe von Schmerzmitteln, Antihistaminika oder L-Dopa (bei vermutetem Restless- Legs-Syndrom)
  • Unverträglichkeit von Speisen austesten
  • Medikamentencheck über die Apotheke veranlassen
  • Vermehrte Bezugspflege durch einzelne Mitarbeiter anbieten
  • Einbezug der Basalen Stimulation in die Pflege und Betreuung (Cave: Menschen mit Demenz ausschließlich nur mit beruhigenden Maßnahmen behandeln!)
  • Milieutherapeutische Gestaltung des Zimmers

Diese Aufträge dienen dazu, die vorläufige Verstehenshypothese zu validieren. Reagiert die Person mit Demenz auf einzelne Maßnahmen in der Form, dass sie sich beruhigt, gelassener wird oder weniger „herausforderndes Verhalten“ zeigt, dann können die Verstehenshypothesen hierdurch weiter eingegrenzt werden. Jetzt lassen sich Angebote und Maßnahmen viel fokussierter organisieren.

„So viel Zeit haben wir nicht!“ – Doch!

Vor dem Hintergrund des Pflegenotstands wird gegenüber der Methode der Fallarbeit immer wieder geäußert: „Das schaffen wir zeitlich nicht!“ Berechnet man hingegen die Zeit, die manche Teams damit verbringen „herausforderndem Verhalten“ zu begegnen, dann relativiert sich schnell die investierte Zeit.

Sicherlich ist es auch humaner, erst einmal ein Schmerzmittel zu probieren, als direkt mit Neuroleptika zu reagieren. Denn Psychopharmaka können keine Schmerzen lindern – sie nehmen aber dem Betroffenen die letzte Möglichkeit, nonverbal auf seine Not hinzuweisen.

Schritt für Schritt durch die Kollegiale Beratung

Die Informationssammlung

1. Schritt: Vorstellen des Falls (5 Minuten) – nur der Fallgeber spricht

  • Kurze Begrüßung und Einführung in die Fallbesprechung
  • Der Fallgeber schildert seine Beobachtungen.
  • Er bringt alle fallrelevanten Informationen mit ein (z. B. Kurzbiografie, soziale Position im Wohn- bereich, Diagnosen, Medikamente, biografische Angaben, Problemlage des Fallgebers, bisheriger Umgang mit dem beobachteten Verhalten).
  • Wichtig ist, dass nur der Fallgeber spricht. Er wird nicht unterbrochen durch Zurufe oder Nachfragen (das kommt später).

2. Schritt: Ergänzungen zum Fall (3 Minuten) – alle Mitarbeiter dürfen sich einbringen

  • Alle weiteren Mitarbeiter können nun fallrelevante (somatische, psychosoziale oder spirituelle) Informationen mit einbringen.
  • Das Gesagte soll unkommentiert bleiben und auch nicht weiter analysiert werden.
  • Es geht in diesem Schritt darum, alle Fakten auf den Tisch zu legen, vorschnelle Lösungen sollen erst einmal vermieden werden.

 

Die Nachvollziehbarkeit

3. Schritt: Nachvollziehbarkeit (2 Minuten) – alle Mitarbeiter sind angesprochen

  • Alle Mitarbeiter geben zu erkennen, dass sie die Sichtweise des Fallgebers verstehen können. Wenn nicht, muss der Fallgeber noch konkreter werden.
  • Es können auch noch Verständnisfragen an den Fallgeber gerichtet werden.


Die Interpretation und Entwicklung der Verstehenshypothese

4. Schritt: Interpretation des beobachteten Verhaltens (5 Minuten) – alle Mitarbeiter dürfen sich einbringen

  • Jetzt werden auch die anderen Mitarbeiter gebeten, das beobachtete Verhalten zu interpretieren.
  • Die Entstehungsgeschichte des (vielleicht problematischen) Verhaltens kann aufgezeichnet werden auf einem Flipchart.

Folgende Fragen müssen zu z. B. vermuteten somatischen Ursachen im Rahmen der Fallarbeit gestellt werden:

  • Kann eine Symptomlast (z. B. Schmerzen, Juckreiz, Obstipation, Restless-Legs-Syndrom, Lebensmittelunverträglichkeit, Migräne oder eine akute Infektion) das beobachtete Verhalten verursachen?
  • Haben sich bekannte Krankheiten (siehe hierzu in die Nebendiagnosen) verschlechtert?
  • Kann eine Medikamentenunverträglichkeit (Nebenwirkungen; Wechselwirkungen) vermutet werden? (möglich: Medikamentencheck über die Apotheke)
  • Zudem müssen auch psychosoziale und spirituelle Ursachen vermutet werden. Hierzu können beispielhaft folgende Fragen gestellt werden:
  • Leidet der Betroffene daran, dass er sich noch nicht an sein neues Umfeld gewöhnt hat? Zeigt er womöglich Angst?
  • Liegt mitunter eine Reizüber- oder -unterforderung vor?
  • Kommt es im Alltag immer wieder zu Konfliktsituationen mit z. B. Angehörigen oder Mitbewohnern?
  • Kann in dem beobachteten Verhalten auch eine Bindungsuche gesehen werden?
  • Reagiert der Betroffene auf seinen Demenzprozess mit Trauerverhalten?
  • Fehlt der Person mit Demenz Zuwendung – also menschlicher Kontakt?

Es werden auch hier noch keine Lösungsvorschläge oder Maßnahmenvorschläge eingebracht.

Fazit: Formulierung von „Verstehenshypothesen“ zum beobachteten Verhalten

 

Entwerfen von Lösungen und Maßnahmen gemäß der Verstehenshypothese

5. Schritt: Mögliche Lösungen (5 Minuten) – alle Mitarbeiter dürfen sich einbringen

  • In diesem Schritt werden alle Lösungsmöglich- keiten aufgelistet (eventuell auf einem Flipchart).
  • Diese werden noch nicht bewertet oder diskutiert.

6. Schritt: Konkrete Maßnahmen (8 Minuten) – alle Mitarbeiter dürfen sich einbringen

  • Hier werden auf Grundlage der in Schritt 5 gemachten Lösungsvorschläge konkrete Maßnahmen besprochen.
  • Es wird geklärt, wer etwas bis wann tut gemäß der Verstehenshypothesen.
  • Es werden klare Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten besprochen.
  • Es wird abgestimmt, wann die Evaluation der jeweiligen Maßnahmen erfolgen soll.

 

Evaluationstermin festlegen

7. Schritt: Dokumentation der Absprachen und neue Terminierung

  • Die Ergebnisse und Absprachen werden entsprechend dokumentiert und z. B. in der Pflegeplanung berücksichtigt.
  • Auch wird das nächste Treffen festlegen (1 Minute), um die Ergebnisse zu evaluieren.
  • Das Protokoll wird zeitnah erstellt und allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt.

 

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“. Osnabrück; 2018

Kostrzewa, S., Kocks-Kostrzewa, A. Beziehungsgestaltung und Demenz. Vilgertshofen: Mensch & Medien; 2018

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