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  • 30.01.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

APN-Einführung

Stolpersteine aus dem Weg räumen

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 2/2019

Seite 68

Deutsche Krankenhäuser setzen zunehmend Advanced Practice Nurses (APN) ein. Diese Entwicklung ist Konsequenz und Treiber der Akademisierung der Pflege. Die Implementierung neuer Rollen in der Pflege ist aber nicht immer unproblematisch. Der dritte Teil der Serie zur Einführung von Advanced Practice Nursing zeigt mögliche Stolpersteine bei der Implementierung von APN-Rollen auf.

Hilfreich bei der Implementierung einer APN-Rolle ist es, sich an vorhandenen Modellen, wie dem PEPPA-Modell (participatory, evidence-based, patient-focused process for advanced practice nursing (APN) role development, implementation, and evaluation) von Bryant-Lukosius & DiCenso (2004), zu orientieren. Dieses Modell beschreibt die Einführung von APN detailliert in neun Schritten und weist dabei sowohl auf potenzielle Probleme wie auch auf wesentliche Punkte, zum Beispiel das Aufstellen von Evaluationskriterien, hin, die bereits vor oder während der Einführung zu bedenken sind. An dieser Stelle soll nicht primär das Modell vorgestellt werden, da dies bereits im deutschsprachigen Raum publiziert wurde (Feuchtinger 2014), sondern sollen wesentliche Punkte hervorgehoben werden. Abbildung 1 (Bryant-Lukosius und DiCenso 2004, übersetzt von Feuchtinger 2014, adaptiert von Rebafka 2014, 2016) zeigt, welche Schritte bei der Einführung einer neuen Rolle besonders bedacht werden sollten.

 

Schritt 1: Patientenpopulation definieren

Die Definition der Patientenpopulation können verschiedene Akteure initiieren. Dies kann das Pflegemanagement sein, das in einem bestimmten Bereich Defizite in der pflegerischen Patientenversorgung ausmacht und dafür eine Mitarbeiterin mit den notwendigen Voraussetzungen (Rebafka et al. 2018) weiterentwickeln will. Den Prozess kann aber zum Beispiel auch ein spezialisierter Oberarzt anstoßen, der eine Unterversorgung einer Patientengruppe bemerkt und nach Lösungsansätzen sucht. Jener Oberarzt wird primär zwar nicht an die Möglichkeit denken, eine APN zu implementieren, jedoch wird im dritten Schritt des PEPPA-Modells empfohlen, genau zu untersuchen, ob die Lösung des Problems möglicherweise in der Implementierung einer APN liegt. Hierbei ist es die Aufgabe des Pflegemanagements, auf APN als mögliche Lösung aufmerksam zu machen, da andere Berufsgruppen bisher eher wenig über die APN-Entwicklung informiert sind. Die Motivation der Initiatoren kann somit ganz unterschiedlich sein und sollte beim Prozess der Implementierung möglichst bekannt sein. Wichtig: APN ist in aller Regel ein komplementäres Angebot; primäres Ziel ist nicht die Übernahme, sondern die Ergänzung ärztlicher Tätigkeiten.

 

Schritt 2: Akteure identifizieren

Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) betonen, wie wichtig ein Einbezug aller Akteure ist. Es lohnt sich, diesen Schritt gründlich vorzubereiten, um keinen der potenziellen Akteure zu vernachlässigen. Bei diesen handelt es sich in erster Linie um Pflegende und den ärztlichen Dienst. Pflegende begegnen einer neuen Rolle gegebenenfalls mit Ängsten und Vorbehalten. Gleiches gilt für den Einbezug der Ärzte von Beginn an, deren Unterstützung wesentlichen Einfluss auf die Einführung von APN hat. Daher sind insbesondere die pflegerischen Leitungen (Pflegedienstleitungen oder Pflegedirektion) miteinzubeziehen, da ohne deren Unterstützung die Einführung einer neuen Rolle zum Scheitern verurteilt ist. Ebenso alle weiteren möglichen Akteure, mit denen eine neue Rolle Schnittmengen haben könnte. Dabei kann es sich je nach Bereich um andere Berufsgruppen wie Sozialdienst, Ernährungsberatung oder Physiotherapie handeln, aber auch um Selbsthilfegruppen. Besonders Letztere sind nicht zu unterschätzen in ihrem Einfluss auf politische Entscheidungen innerhalb und außerhalb der Organisation. Es ist unbedingt wichtig, Interessen und Ängste aller Beteiligten zu adressieren, ernst zu nehmen und zu versuchen, Lösungen zu finden. Bei der Einbeziehung der verschiedenen Akteure weisen Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) jedoch auch darauf hin, ein patientenzentriertes Versorgungsmodell zu wählen und sich daran zu erinnern, dass es sich bei APN um eine pflegerische Rolle handelt, in der ein rein medizinisches Paradigma nicht zielführend ist.

 

Schritt 3: Bedarf für neues Versorgungsmodell ermitteln

Dieser Punkt ist entscheidend für den Erfolg einer APN-Rolle: Erst, wenn Konsens aller Akteure darüber besteht, dass die APN-Rolle benötigt wird, ist es sinnvoll, eine neue Rolle einzuführen. Daher empfiehlt es sich, die Zielformulierung schriftlich zu fixieren, um späteren Missverständnissen vorzubeugen. In diesem Zusammenhang betonen Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) auch, dass APN-Rollen sich am Bedarf der Patienten orientieren, der nicht zwangsläufig identisch ist mit deren Gesundheitsproblemen. So können beispielsweise chronisch kranke Patienten Bedarf an Unterstützung beim Selbstmanagement haben, ohne dass akute gesundheitliche Probleme vorhanden sind (Corbin 1998). Auch ist es unter Umständen nicht möglich, alle Bedarfe einer Patientengruppe mit einem bestimmten Gesundheitsproblem anzugehen, daher sollten diese vorab sorgfältig erhoben und priorisiert werden.

Die Einführung von APN ist zum Scheitern verurteilt, sobald das Behandlungsteam diese nicht in den Behandlungsprozess einbindet – etwa wenn Mitglieder aus dem bestehenden Behandlungsteam die Notwendigkeit der neuen Rolle anzweifeln oder sich sogar in ihrer bisherigen Handlungsweise kritisiert fühlen. Daher ist es ratsam, den Schritten eins bis drei im PEPPA-Modell besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Bei Rückschlägen in dieser Phase des Prozesses ist die Ursache zu analysieren und gegebenenfalls zu überlegen, ob eine andere Patientengruppe vielleicht besser von einer APN profitieren könnte. Außerdem kann es bei der Einführung von APN sehr hilfreich sein, sich „Verbündete“ auf allen Ebenen (Leitung, Team und Patienten) zu suchen, die das Konzept von innen heraus stärken. Diese Verbündeten haben den Vorteil, dass sie Schwachstellen des Konzepts schnell und konstruktiv entdecken helfen und das Suchen nach Lösungen unterstützen. Eventuelle Kritiker lassen sich so frühzeitig identifizieren und ihre Bedenken zeitnah adressieren.

 

 

Schritt 4: Wichtigste Probleme und Ziele ermitteln

Für die Identifikation prioritärer Probleme und der Ziele zur Verbesserung des Versorgungsmodells sehen Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) den Einbezug aller Beteiligten, insbesondere der Patienten als wichtig an. Dazu schlagen sie die Anwendung qualitativer Ansätze wie der Delphi-Technik vor. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, die tatsächlichen Probleme der Betroffenen und weniger die der Organisation anzugehen. Auch bieten sich die wichtigsten Ziele als Ausgangspunkt für die spätere Evaluation des neuen Versorgungsmodells an (Bryant-Lukosius et al. 2016).

Bisher war es im deutschsprachigen Raum eher unüblich, Patienten einzubeziehen. Unserer Erfahrung nach schätzen Patienten dies jedoch sehr und können wertvolle Hinweise auf Lücken im Behandlungsprozess liefern. Zudem können Patienten, wenn ihre positive Rückmeldung im Behandlungsteam ernst genommen wird, den Stand der APN im Team wirkungsvoll stärken.

 

Schritt 5: Versorgungsmodell und APN-Rolle definieren

Schritt 5 beschäftigt sich mit der Frage, wie das aktuelle Versorgungsmodell verändert werden sollte, um die wichtigsten Ziele (Schritt 4) zu erreichen. An dieser Stelle ist es wichtig, ergebnisoffen zu diskutieren, ob es sich überhaupt um ein APN-Thema handelt oder ob geeignete Interventionen durch andere Personen sinnvoller wären. In diesem Zusammenhang sollten sich alle Beteiligten noch einmal ins Gedächtnis rufen, dass es sich bei APN um Spezialisierung, Ausweitung und Weiterentwicklung (spezialization, expansion, advancement) traditioneller pflegerischer Rollen handelt (Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich 2016). Ist die Entscheidung zur Einführung von APN gefallen, sind die Schnittstellen mit anderen im Gesundheitswesen Tätigen zu klären, besonderes Augenmerk ist hierbei auf Teamarbeit zu legen (Bryant-Lukosius und DiCenso 2004).

Im vierten und fünften Schritt des PEPPA-Rahmenkonzepts wird besonders deutlich, warum ein Studium auf Masterniveau wichtig ist: Die Tätigkeit und Arbeitsweise der APN basiert auf der besten verfügbaren Evidenz (State-of-the-art), um ein vollwertiges Mitglied des Behandlungsteams zu werden. Die notwendigen wissenschaftlichen Methoden sind komplex, und es ist schwierig bis unmöglich, sich diese ohne Masterstudium anzueignen (Hamric et al. 2014).

 

Schritt 6: Umsetzungsschritte planen

Vor Beginn der Einführung einer neuen Rolle sind die Umsetzungsschritte zu planen. Dazu gehört, bereits an dieser Stelle die erwarteten Ergebnisse festzulegen. Diese müssen sich sowohl auf die Evaluation der Rolle als auch auf patientenbezogene Ergebnisse beziehen. So sollte bereits vor der Einführung von APN der Ist-Zustand gemessen werden, um später Effekte der neuen Rolle aufzeigen zu können (Bryant-Lukosius et al. 2016).

Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) weisen auch darauf hin, dass spätestens an diesem Punkt bei allen Akteuren Klarheit über die jeweilige Rolle bestehen muss. Kompetenzen und Verantwortlichkeiten der APN sind klar zu definieren, um Missverständnisse zu vermeiden. Bestehen weiterhin Unklarheiten über Tätigkeiten, Verantwortlichkeiten oder Erwartungen, müssen diese vor Beginn der Umsetzung ausgeräumt sein. So sollten beispielweise klare Absprachen über Zuweisung von Patienten an die APN erfolgen. Die Umsetzung dieses Schritts kann relativ unproblematisch gelingen, da es sich im Wesentlichen um die organisatorische Einbindung der APN handelt. Voraussetzung dafür ist allerdings die Unterstützung der „Verbündeten“.

Während, aber auch nach der Einführung von APN ist es wesentlich, dass die APN ihre notwendigen Kompetenzen (Hamric et al. 2014) stetig weiterentwickelt. Daher ist es wichtig, Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für APN zu schaffen (Bryant-Lukosius und DiCenso 2004). Dies trifft insbesondere auf Deutschland zu, da nur wenige Masterprogramme und noch weniger Möglichkeiten zur Fortbildung von bereits graduierten APN vorhanden sind. Im deutschsprachigen Raum wird die einzig uns bekannte Weiterbildungsmöglichkeit, die sich gezielt an APN richtet, an der Universität Basel angeboten. Auch das Fehlen einer (staatlichen) Zertifizierung oder die Anerkennung von APN-Rollen führt zu einem Mangel an Fortbildungsmöglichkeiten.

 

Schritt 7: Einführungsplan umsetzen

Bei der tatsächlichen Einführung von APN handelt es sich laut Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) um die Umsetzung der in Schritt 6 festgelegten Schritte, die sinnvollerweise in folgender Reihenfolge ablaufen sollten:

1.  Alle Betroffenen nehmen die Rolle wahr.

2.  Mögliche Rolleninhaber, also künftige APN, erhalten die notwendige Ausbildung.

3.  Unterstützung des Managements und anderer Ressourcen ist zugesagt.

4.  Rechtliche Rahmenbedingungen sowie Leitlinien und Standards sind umgesetzt.

5.  Eine geeignete Rolleninhaberin steht zur Verfügung.

Damit kann die Entwicklung und Implementierung der Rolle beginnen. Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) weisen darauf hin, dass diese fünf Schritte nicht unbedingt vor der Einführung der APN-Rolle erfüllt sein können, daher ist dieser Schritt auch als zyklisches Geschehen zu betrachten. Besonders die rechtlichen Rahmenbedingungen sind in Deutschland noch bei Weitem nicht derart etabliert, um von „Spezialisierung, Ausweitung und Weiterentwicklung“ sprechen zu können. Dies sollte allerdings nicht entmutigen, auch innerhalb der gegebenen (engen) rechtlichen Rahmenbedingungen ist eine Etablierung von APN durchaus möglich. Jedoch wird relativ rasch die Frage auftauchen, welche Tätigkeiten die APN selbstständig übernimmt, welche Tätigkeiten Ärzte delegieren können oder welche Tätigkeiten möglicherweise gar nicht in den Zuständigkeitsbereich der APN fallen. Den organisatorischen Rahmen hierfür liefern Stellenbeschreibungen, Handlungsanweisungen und interne Leitlinien. Ein gelungenes Beispiel für die Übernahme einer traditionell ärztlichen Tätigkeit ist die Knochenmarkpunktion durch APN (Naegele et al. 2015). In allen Fällen ist jedoch unbedingt der rechtliche Rahmen abzuklären.

Schließlich ist nicht zu unterschätzen, wie lange es dauert, eine APN-Rolle tatsächlich erfolgreich zu implementieren: 3–5 Jahre sollten dafür veranschlagt werden (Bryant-Lukosius et al. 2016).

 

Schritt 8: APN-Rolle und Versorgungsmodell evaluieren

Sowohl die APN-Rolle als auch das neue Versorgungsmodell sollten auf mehreren Ebenen evaluiert werden. Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) schlagen die Evaluation von Struktur, Prozess und Ergebnis vor (Donabedian 2005). Struktur bezieht sich dabei auf Ressourcen, Organisation und Charakteristika der Rolle. Die Evaluation des Prozesses beschäftigt sich mit den Tätigkeiten der APN und wie diese ausgeführt werden. Dabei wird auch einbezogen, wie die APN in Bezug auf klinische Praxis, Ausbildung, Forschung und Führungsqualitäten wirkt. Diese beiden Aspekte sollten vor der Evaluation der Ergebnisse selbst in Angriff genommen werden, da sich daraus schon mögliche Barrieren, aber auch unterstützende Faktoren ergeben, die vor einer umfassenden Evaluation der Ergebnisse angegangen werden können (Bryant-Lukosius et al. 2016). Die Evaluation des Ergebnisses sollte sich auf Aspekte der Sicherheit, Wirksamkeit, Akzeptanz und Zufriedenheit, Kosten und des Transfers der Rolle konzentrieren. Bryant-Lukosius und DiCenso (2004) weisen an dieser Stelle dezidiert auf die Herausforderung hin, Ergebnisse auszuwählen, die von der APN tatsächlich beeinflusst und damit gemessen werden können.

Im Rahmen der klinischen Qualitätssicherung ist jede APN selbst für die Überwachung ihrer eigenen Tätigkeit und Leistung verantwortlich. Dies schließt mindestens eine detaillierte Auflistung aller Aktivitäten ein. Da diese sich an den Kompetenzen nach Hamric et al. (2014) orientieren, können sie recht divers ausfallen: von der Zahl der tatsächlich betreuten Patienten über Fortbildungen für Pflegende bis hin zu wissenschaftlichen Publikationen, um nur einige zu nennen. Zudem sollte ein System von Kennzahlen zur Überwachung entwickelt werden, das zum Beispiel Zahl und Art der Patientenkontakte oder die Beobachtung von Patientenergebnissen (beispielsweise Entwicklung von Symptomen über die Zeit) einschließen kann. Auch Feedback zu der eigenen Arbeit vonseiten der Patienten, Kollegen oder anderen lässt sich in die interne Evaluation einbeziehen.

In Freiburg hatten wir zunächst den Anspruch, dass eine Pflegeexpertin APN ihre eigene Rolle in Gänze so evaluiert, dass es methodisch einer wissenschaftlichen Begutachtung standhält. Dies kann die APN aus verschiedenen Gründen jedoch nicht leisten:

  • Die Komplexität einer APN-Rolle lässt sich nicht in einer im klinischen Rahmen durchführbaren Studie abbilden.
  • Aus Befangenheit kann eine APN sich nicht selbst beforschen.
  • Die zu erwartende Patientenzahl erreicht meist nicht die Größe, die notwendig ist, um komplexe Zusammenhänge darzustellen.

Solche Studien müssen mit großen finanziellen Mitteln und von externer Stelle erfolgen. Daher haben wir in Freiburg den Weg gewählt, ausgewählte überschaubare Teilprojekte, die in den Tätigkeitsbereich der APN fielen, nach wissenschaftlichen Maßstäben zu evaluieren und die Ergebnisse zu publizieren (Naegele et al. 2015; Leppla et al. 2016). Allerdings konnte auch die wissenschaftliche Evaluation einiger APN-Rollen zeigen, dass die Einführung effizient und sinnvoll sein kann. Hier sei im deutschsprachigen Raum besonders die Rolle der Breast Care Nurse (BCN) genannt. Bereits zwei deutsche und diverse internationale Studien haben nachgewiesen, dass der Einsatz einer BCN die Patientenzufriedenheit signifikant erhöht und Patientenergebnisse verbessert (Albert et al. 2011; Kowalski et al. 2012; Kilpatrick et al. 2014; Kilpatrick et al. 2015).

 

Schritt 9: APN-Rolle und Modell dauerhaft überwachen

Die jährliche Überwachung der APN-Rolle und des neuen Versorgungsmodells ist wichtig, um mit veränderten Bedingungen der Organisation, der Gesundheitspolitik, den Bedürfnissen von Patienten und Angehörigen oder dem medizinischen Fortschritt mitzuhalten. Außerdem kann sie zur Sicherheit, Nachhaltigkeit der Rolle sowie zur Zufriedenheit aller Beteiligten beitragen (Bryant-Lukosius und DiCenso 2004).

 

Akzeptanz der neuen APN-Rolle frühzeitig fördern

Zur Einführung einer neuen Rolle empfiehlt es sich, ein etabliertes Modell wie das PEPPA-Framework zu nutzen, um die Akzeptanz der neuen Rolle gewährleisten zu können. Auch minimiert eine strukturierte Einführung einer neuen Rolle das Risiko von Rückschlägen und Vorbehalten innerhalb der eigenen, aber auch aus anderen Berufsgruppen.

 

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Die Autoren: Dr. Anne Rebafka; Monika Hasemann, Dipl. Pflegewirtin (FH), Leiterin des Pflegedienstes, Department Innere Medizin & Department für Radiologische Diagnostik und Therapie, Universitätsklinikum Freiburg; Dr. Antje Koller, M. Sc., Universitätsassistentin (post doc), Institut für Pflegewissenschaft, Universität Wien; Lynn Leppla, M. Sc., Pflegeexpertin APN, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Freiburg und Doktorandin am Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Schweiz; Ulrike Mößner, M. Sc., Pflegeexpertin APN, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Freiburg; Matthias Naegele, M. Sc., Pflegeexperte APN, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Freiburg

 

 

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