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  • 03.05.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Dekolonisation

Wider die verborgene Gefahr

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 12/2018

Seite 48

Die Besiedlung mit resistenten Erregern lässt sich mit einer antiseptischen Behandlung weitgehend beseitigen. Die Wirksamkeit der Antiseptika fällt je nach Körperareal jedoch unterschiedlich aus.

Multiresistente bakterielle Erreger (MRE) sind weltweit auf dem Vormarsch. Am häufigsten sind Patienten betroffen, die bereits mehrfach oder lange im Krankenhaus lagen und/oder mehrfach eine Antibiotikatherapie erhalten haben. Auch die Besiedlung von Intensivpatienten mit multiresistenten Erregern ist heute leider ein sehr häufiges klinisches Problem. Eine reine Besiedlung („Kolonisation“) von Schleimhäuten oder Haut verursacht zwar noch keine klinischen Symptome, kann jedoch krankenhaushygienische Probleme nach sich ziehen. Der Erreger überträgt sich insbesondere auf Patienten mit offenen Eintrittspforten wie Wunden oder Kathetereintrittsstellen.

Ist der besiedelte Patient von einer invasiven Infektion betroffen, so sind notgedrungen Reserveantibiotika einzusetzen. Diese sind teuer, oft nebenwirkungsreicher als Standardantibiotika und verlieren bei häufigerem Einsatz letztlich auch ihre Wirksamkeit. Solange eine invasive Infektion noch nicht eingetreten ist, sollte deshalb mittels antiseptischer Substanzen oder Lokalantibiotika über eine Dekolonisation des Patienten nachgedacht werden.

 

Kolonisation und Dekolonisation

Der Begriff Kolonisation im mikrobiologischen Sinne bezeichnet eine asymptomatische Besiedlung durch eine bestimmte Erregerspezies. Sie kann die Nasen- vorhöfe, den Rachen, die Luftröhre, die Haut, Wunden sowie den Intestinaltrakt betreffen. Der Patient bemerkt durch den kolonisierenden Erreger keine gesundheitliche Einschränkung. Die Entzündungsparameter im Labor zeigen Normalwerte.

Dekolonisation oder Dekolonisationstherapie bedeutet, diese asymptomatische Besiedlung durch Antiseptika oder Lokalantibiotika zu beseitigen. Die Dekolonisation zielt darauf ab, künftige Schäden (Infektionsereignisse) von dem Patienten abzuwenden. Daneben hat die Dekolonisationsbehandlung aber auch krankenhaushygienische Effekte, die über den betroffenen Patienten hinausgehen (Tab.1).

 

EFFEKTIVITÄT VON DEKOLONISATIONSTHERAPIEN

Für die Behandlung einer Besiedlung mit dem Methicillin-resistenten Erreger Staphylococcus aureus (MRSA) als häufigste MRE-Variante sind derartige Maßnahmen seit Langem üblich und im Wesentlichen bekannt. Für die Nase eignen sich Mupirocin, für den Rachen Hexetidin oder Chlorhexidin, für die Haut Octenidin-Dihydrochlorid.

Anders verhält es sich bei Gram-negativen Infektionserregern. Hier sind die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten weitaus weniger bekannt und auch weniger gut in klinischen Studien untersucht. Eine Arbeitsgruppe aus den USA hat die aktuelle Literatur zu allen bekannten Dekolonisationsregimen kürzlich gesichtet und zusammenfassend dargestellt (Septimus et al. 2016).

Eine Dekolonisationstherapie ist leider oft nur für kurze Zeiträume wirksam. Auch wenn sie zunächst erfolgreich verläuft, können die resistenten Erreger aus der Tiefe der Haut (Talgdrüsen, Haarbälge), aus den hinteren Nasenabschnitten oder den Darmkrypten wieder hervorwachsen. Dadurch können sie einige Wochen nach Abschluss einer Dekolonisationsbehandlung erneut nachweisbar sein. Auch sind erfolgreich dekolonisierte Patienten oft wieder dem gleichen persönlichen (z.B. familiären) und unbelebten Umfeld ausgesetzt wie vor der Behandlung. Sie können somit den betreffenden Erreger erneut von außen erwerben. Eine Dekolonisationstherapie ist daher am ehesten erfolgversprechend, wenn sie zeitlich unmittelbar vor einem Risikozeitraum (zum Beispiel Chemotherapie zur Tumorbehandlung) oder kurz vor einem operativen Eingriff erfolgt. Sie muss einerseits so frühzeitig beginnen, dass die eingesetzten Substanzen ihre volle Wirkung entfalten können. Andererseits aber so kurz vor dem Risikoereignis, dass keine Rekolonisierung aus der Umgebung oder ein erneutes Anwachsen des Zielerregers erfolgen kann.

Dekolonisation: Wie erfolgt sie?

Zu unterscheiden ist der Ort der beabsichtigten Dekolonisation (Septimus et al. 2016): Nase, Haut, Rachen und Gastrointestinaltrakt. Bis auf die SSD können alle nachfolgend dargestellten Regime sowohl auf Intensiv- als auch Normalstation angewendet werden.

Mupirocintherapie der Nasenvorhöfe: Für die Dekolonisation der vorderen Nasenabschnitte wird am häufigsten das Antibiotikum Mupirocin verwendet. Es wird aus dem Umweltkeim Pseudomonas fluorescens gewonnen und ist somit eine natürliche Substanz. Mupirocin hat eine starke bakterizide Aktivität gegenüber Gram-positiven Kokken und einigen Spezies von Gram-negativen Erregern. Im Handel ist es als zwei-prozentige Salbe erhältlich. Mupirocinsalbe wird zweimal täglich in die Nasenvorhöfe eingerieben. Bereits nach dreitägiger Applikation liegt der Dekolonisationserfolg einer MRSA-Besiedlung der Nasenvorhöfe im Mittel bei mehr als 80 Prozent. Nach fünf Tagen liegt die Eradikationsrate bei etwa 93 Prozent. Die Substanz ist bei methicillin-sensiblen S. aureus-Stämmen (MSSA) ebenso wirksam wie bei methicillin-resistenten (MRSA). Mit insgesamt mehr als 20 publizierten, randomisierten klinischen Studien ist Mupirocin die am besten untersuchte Substanz zur Dekolonisationstherapie. Die Studien kamen aus den Bereichen Intensivmedizin, Dialyse, Langzeitpflege und aus der Chirurgie (OP-Vorbereitung). In diesen klinischen Bereichen wurde nicht nur die nasale Kolonisation beseitigt, sondern auch die klinische Infektionshäufigkeit durch den jeweiligen Zielerreger (MSSA oder MRSA) signifikant reduziert. Ein Nachteil war allerdings die hohe Rekolonisationsrate von rund 60 Prozent nach einigen Wochen. Die Dekolonisation muss somit entweder regelmäßig wiederholt werden oder so kurzfristig wie möglich vor einer geplanten Maßnahme erfolgen. Resistenzen von MRSA gegen Mupirocin nehmen international zu, spielen aber in der Praxis meist noch keine wesentliche Rolle.

Naturheilkundlich orientierte Ärzte und Heilpraktiker verwenden zur Dekolonisation gern Teebaumöl, das eine sehr breite antimikrobielle Aktivität besitzt. Zur nasalen Eradikation von MRSA war es in einer Studie mit 236 besiedelten Patienten jedoch deutlich schwächer wirksam als Mupirocin (Dekolonisationserfolg 47 versus 78 Prozent). Studien mit klinischem Infektionsendpunkt liegen bisher nicht vor. Sofern Behandler und Patient die Anwendung einer „natürlichen“ antimikrobiellen Substanz bevorzugen, ist die Anwendung von Teebaumöl somit möglich. Der Effekt muss jedoch mikrobiologisch kontrolliert werden. Bei Misserfolg ist in der zweiten Therapiephase gegebenenfalls noch eine Mupirocinbehandlung nachzuziehen. Weitere, noch weniger untersuchte Mittel sind antibakteriell wirksame Öle anderer Pflanzen, zum Beispiel Lemongrass- (Zitronengras-)Öl. Deren Anwendung stellt lediglich einen Versuch dar.

Antiseptische Waschungen mit Chlorhexidin: Die tägliche Anwendung chlorhexidinhaltiger Waschtücher auf der Haut wird vor allem in den USA bei Intensivpatienten sehr breit eingesetzt. Klinische Studien haben positive Effekte gezeigt. Untersuchte Endpunkte waren die Inzidenz von Beatmungspneumonien, Venenkatheter-assoziierten Bakteriämien und Harnwegskatheter-assoziierten Harnwegsinfektionen. In anderen Studien wurden als Endpunkte auch die Inzidenz von Clostridium-dif- ficile-Infektionen oder der Erwerb von (multi)resistenten Hospitalismuserregern untersucht. In der Summe der Studien ergaben sich überwiegend positive Effekte bei Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen, sodass die neueste Richtlinie des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention) zur Prävention von Katheter-assoziierten Septikämien bei Intensivpatienten die generelle Anwendung von chlorhexidinhaltigen Tüchern empfahl. Die Anwendung ist ab einem Lebensalter von drei Monaten möglich. Die Patienten sollen ab dem Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation täglich mit den Tüchern abgerieben werden. Unklar ist, ob die Patienten zusätzlich (und gegebenenfalls in welcher Reihenfolge) mit Wasser gewaschen werden dürfen.

Die neue Richtlinie des Robert-Koch-Instituts zur Prävention von Infektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) empfiehlt, die antiseptische Waschung als Teil eines Maßnahmenbündels zu prüfen (Bundesgesundheitsblatt 2018).

Allerdings gilt Wasser als wichtiger Heilungsfaktor. Selbst bewusstlose Intensivpatienten nehmen vermutlich unterbewusst die Berührung mit frischem Wasser ihrer Haut als angenehm war. Wasserkontakt ist ein ebenso relevanter „soft factor“ der Heilung wie Tageslicht, normaler Hell-Dunkel-Rhythmus und Lärmvermeidung. Da sich die Chlorhexidinwaschung nicht mit einer Wasserwaschung kombinieren lässt, ist zu hinterfragen, ob nicht die Wasserwaschung der wichtigere Faktor ist.

Mundhöhlenspülung mit Antiseptika: Für die Dekolonisation der Mundhöhle von Intensivpatienten hat sich in den vergangenen Jahren, ebenfalls aus den USA kommend, die täglich zwei- bis dreimalige Mundhöhlenspülung mit einem Antiseptikum, in den USA meist Chlorhexidin, durchgesetzt. Studien zeigen vor allem bei kardiochirurgischen Patienten eine sehr gute Wirkung zur Prävention von Beatmungspneumonien. In Deutschland wird alternativ – vor allem bei beatmeten Intensivpatienten – OctenidolR, ein Produkt auf Basis von Octenindihydrochlorid angewandt.

Nicht geklärt ist, wie die orale Dekolonisationstherapie mit dem mechanischen Zähneputzen koordiniert werden soll, das ebenfalls nachgewiesene präventive Effekte auf die Pneumonieprävention hat. Eine antiseptische Spülung nach dem Zähneputzen und dem Ausspülen der Zahnpasta ist vermutlich sinnvoll. Ebenso, das Antiseptikum anschließend in der Mundhöhle einwirken zu lassen, da bei umgekehrter Reihenfolge das Chlorhexidin oder Octenidin zu rasch ausgewaschen wird und seine volle Wirkung nicht entfalten kann.

Selektive Darmdekontamination (SDD): Als selektive Darmdekontamination oder besser -dekolonisation (SDD) wird die Gabe von Antibiotika in die Mundhöhle und in den Darm bezeichnet. Der Gedanke, dadurch vor allem Gram-negative Stäbchenbakterien im Darm zu vermindern oder sogar komplett zu beseitigen, kam in den 1980er-Jahren in Holland auf. Der Begriff „selektiv“ wurde gewählt, weil die verwendeten Antibiotika keine Wirksamkeit gegen anaerobe Bakterien besitzen und somit die natürliche Kolonisationsflora des Darms nicht beeinflussen sollten. Diese sollte vielmehr als natürlicher Biofilm erhalten bleiben, um eingedrungene Hospitalismuserreger vom Darmepithel fernzuhalten. SDD stand immer wieder in der Kritik. Eine holländische Studie belegte letztlich nur eine geringfügige Reduktion der Mortalitätsrate unter Intensivpatienten. Die meisten deutschen Intensivstationen setzten SDD heute nicht mehr ein, da aufgrund der Anwendung von Lokalantibiotika eher ein negativer Einfluss auf die Resistenzsituation auf Intensivstationen zu befürchten ist.

Ist ein Patient allerdings mit einem multiresistenten Erreger im Darm kolonisiert, könnte die SDD heute wieder eine Renaissance erfahren. Eine Studie untersuchte den Effekt eines Regimes, das die orale Anwendung eines Gentamicin- und Polymyxingels mit der Gabe von Gentamicin und Polymyxin in die Magensonde kombinierte. Die Therapiedauer betrug sieben Tage. Ziel war es, eine orale und intestinale Besiedlung durch Carbapenem-resistente Klebsiellen zu beseitigen. Zwei Wochen später waren 61 Prozent der behandelten Patienten mikrobiologisch in Bezug auf diesen Erreger negativ und lediglich 16 Prozent einer Placebogruppe. Eine andere Studie wendete ein ähnliches Regime für Carbapenem-resistente Enterobakteriazeen an. Die Patienten wurden je nach Empfindlichkeit des kolonisierenden Erregers mit Colistin oder Gentamicin oral über 60 Tage behandelt. Eine Eradikation konnte in 42 Prozent (Gentamicin-Regime) beziehungsweise 50 Prozent (Colistin-Regime) erreicht werden. In der Kontrollgruppe wiesen nur sieben Prozent der Patienten eine spontane Elimination der Erreger auf. Bei erfolgreich dekolonisierten Patienten kam es auch zu einer signifikanten Senkung der Krankenhaus-Mortalität. Insgesamt zeigen diese Studien, dass die Dekolonisation von bestimmten Gram-negativen Erregern mit SDD gelingen kann, jedoch weitaus schwieriger ist als bei MRSA-Patienten.

(1) Septimus EJ, Schweizer ML. Decolonization in prevention of healthcare-associated infections. Clin Microbiol Rev 2016;29:201–222.

(2) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Hygienemaßnahmen zur Prävention der Infektion durch Enterokokken mit speziellen Antibiotikaresistenzen. Bundesgesundheitsblatt 2018; 61:1310–1361.

(3 ) Huang HP et al. The efficacy of daily chlorhexidine bathing for preventing healthcare-associated infections in adult intensive care units. Korean J. Intern Med 2016; 31: 1159–1170.