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  • 01.12.2006
  • Forschung

Wie können sie die Praxisentwicklung fördern?

Pflegetheorien heute

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 12/2006

Teil 1: In den letzten Jahren ist es auffallend ruhig um die Theorieentwicklung in der Pflege geworden. Aber die Frage bleibt: Welchen Nutzen haben theoretische Modelle für die pflegerische Praxis? Der folgende Beitrag bietet eine Art Zwischenbilanz. Der erste Teil beschäftigt sich mit der bisherigen Entwicklung der Theoriebildung in der Pflege, während im zweiten Teil versucht wird, das Verhältnis von Pflegetheorien und Pflegepraxis zu systematisieren.

Rückblick I: Die Ankunft der Pflegetheorien in Deutschland

In den USA war es vor allem in den 60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts zur Bündelung des pflegewissenschaftlichen Wissens in Form eines regelrechten Theoriebooms gekommen. Da die US-amerikanische Pflegewissenschaft mit nunmehr 100 Jahren weltweit die längste Tradition hat, war es nur folgerichtig, sich im Zuge des beginnenden Aufbaus der Pflegewissenschaft in Deutschland mit den dortigen Erfahrungen auseinanderzusetzen. Die erste systematische Verwendung eines Pflegemodells aus den USA dürfte hierzulande wohl im Rahmen des Modellversuchs "Lehrer/in für Kranken- und Kinderkrankenpflege" stattgefunden haben, der von 1979 bis 1982 an der Freien Universität Berlin durchgeführt wurde. Der ausführliche "Themenkatalog Krankenpflege", der unter anderem von Antje Grauhahn, Petra Botschafter und Claudia Bischoff als curriculare Grundlage des Studiums erarbeitet worden war, stützte sich auf das Pflegemodell von Faye Abdellah (Botschafter et al. 1982).

Vor 16 Jahren hat die viel zu früh verstorbene Hilde Steppe in dieser Fachzeitschrift die Frage nach dem Nutzen von theoretischen Modellen der Pflege für die Praxis gestellt (Steppe 1990). Die Serie "Pflegemodelle in der Praxis" wurde von ihr begonnen und von Petra Botschafter und Martin Moers bis 1992 weitergeführt. Darin wurden die theoretischen Entwürfe von zehn US-amerikanischen Pflegewissenschaftlerinnen - von Virginia Henderson, Hildegard Peplau und Faye Abdellah bis zu Dorothea Orem, Myra Levine und Martha Rogers - dargestellt, orientiert am Strukturmodell der amerikanischen Metatheoretikerin Afaf Meleis.

 

1987: erste Pflegeprofessur an der FH Osnabrück

In den 80er Jahren kam das Unternehmen Pflegewissenschaft gleichwohl nur zögerlich voran. Der Berliner Modellversuch wurde, obwohl erfolgreich durchgeführt, nicht als Regelstudiengang übernommen. Die erste Pflegeprofessur konnte erst 1987 an der Fachhochschule Osnabrück mit Ruth Schröck besetzt werden. Dort entstand auch 1991 der erste Regelstudiengang für Krankenpflegemanagement. In der DDR hatte es zwar seit den späten 60er Jahren Lehrerstudiengänge für Krankenpflege und später auch einen Managementstudiengang gegeben, allerdings ohne die Entwicklung einer eigenständigen Pflegewissenschaft und entsprechender Professuren.

Unterstützt wurde die Etablierung der Pflegewissenschaft durch den Ende der 80er Jahre auftretenden Pflegenotstand - der offenbar zyklischer Natur ist, denn derzeit wird der nächste Notstand durch Personal- und Ausbildungsplatzabbau massiv vorbereitet. Seit Mitte der 90er Jahre ist in Deutschland Pflege als Hochschuldisziplin vor allem mit Studiengängen für Lehre, Leitung und Pflegeexpertise auf relativ breiter Front vertreten, und auch die Pflegeforschung hat sich entfalten können. Andererseits sind im internationalen Vergleich noch viele Entwicklungsschritte zu tun.

 

Weiter: Entwicklungsrückstand der Pflegewissenschaft in Deutschland

Die Verlagerung qualifizierter Pflegeausbildung in den Hochschulbereich, die in der Europäischen Union inzwischen fast überall realisiert wurde, lässt in Deutschland weiterhin auf sich warten. Erste Modellversuche zur Kombination der traditionellen Erstausbildung mit einem Hochschulabschluss ändern an diesem Entwicklungsrückstand nichts Grundlegendes.

Damit fehlt für die Entwicklung der Pflege zu einer wissenschaftlich gestützten Praxis weiterhin eine strukturelle Lösung, obwohl auch hier mit den Studiengängen für Pflegeexpert/innen erste wichtige Schritte getan sind. Diese arbeiten in Projekten der Pflegeentwicklung und sorgen zunehmend dafür, dass die Ergebnisse von Pflegewissenschaft und -forschung ihren Weg in die Praxis finden. Bei diesem Wissenstransfer wird immer wieder die Frage nach dem Verhältnis von Theorie und Praxis gestellt.

Geht der Wissenstransfer nur in eine Richtung oder beeinflussen sich Wissenschaft und Praxis gegenseitig? Welche Rolle spielen dabei Erfahrungswissen, Forschungsergebnisse und Pflegetheorien? Wie können pflegerische Interventionen für die Praxis entwickelt werden?

Fragen genug also, die eine Zwischenbilanz zum Stand der Theorieentwicklung angezeigt erscheinen lassen.

 

Rückblick II: Die Entstehung der klassischen Pflegetheorien

Die Leistung der klassischen US-amerikanischen Theorieentwürfe bestand darin, eine Landkarte des Pflegewissens ihrer Zeit zu liefern und das vorhandene Wissen zu bündeln. Wichtige Konzepte für patientenorientiertes pflegerisches Handeln wurden analysiert, zur Diskussion gestellt und als Ziele formuliert: Verstehen der Situation des Patienten durch Empathie, Förderung der Autonomie, Entwicklung einer therapeutischen Beziehung, Edukation und Beratung oder die Formulierung gemeinsamer Ziele in einem systematischen Aushandlungsprozess, um nur einige dieser Konzepte zu nennen.

 

Passungsprobleme der Pflegetheorien mit der Praxis

Diese Arbeiten verschafften der jungen Pflegewissenschaft Anerkennung und stellten einen wichtigen Schritt im Professionalisierungsprozess dar. Die Pflegetheorien selbst hatten jedoch alsbald mit erheblichen Problemen zu kämpfen, denn Anspruch und Erwartung war, dass die Pflegetheorien - auch Pflegemodelle oder Pflegekonzepte genannt - Orientierung und Anleitung für Ausbildung und Praxis bieten sollten. Diese Erwartungen haben sich zum großen Teil nicht erfüllt. Es wurde schnell deutlich, dass die Pflegetheorien erhebliche Passungsprobleme mit der Praxis aufweisen. Die Gründe dafür sind vielfältig, drei wesentliche seien hier kurz skizziert (ausführlicher dazu Schaeffer, Moers, Steppe & Meleis 1997; Moers & Schaeffer 2000):

- Viele der Theoretikerinnen verfolgten den Anspruch, eine allgemeine Theorie für das gesamte Pflegehandeln zu entwerfen. Sie strebten eine Einheitstheorie, auch "grand theory" genannt, an. Das führte zu dem Problem, dass mit wenigen Konzepten die gesamte komplexe und auch höchst unterschiedliche Welt der Pflege abgebildet werden sollte. Viele Pflegesituationen sind mit solch hochabstrakten und damit zwangsläufig inhaltlich reduzierten Entwürfen jedoch nicht zu erfassen. So sind Fragen der Autonomie eines Patienten immer Teil einer Pflegesituation, sie können aber längst nicht alle Fragen der Ziele von Interventionen oder der pflegerischen Beziehung lösen. Die immer noch gängige Praxis von Institutionen der Gesundheitsversorgung und der Altenhilfe, sich für eines der verbreiteten Pflegemodelle - meist nach Roper oder Orem - für alle ihre Patienten und Bewohner zu entscheiden, stößt in der Umsetzung daher schnell an ihre Grenzen.

- Viele der klassischen Pflegetheorien nehmen ihren Ausgangspunkt nicht bei den Problemen der Patienten und der jeweiligen Pflegepraxis, sondern beschreiben idealtypisch, wie gute Pflege sein soll. Damit machen sie normative Vorgaben für das Pflegehandeln in der Praxis. Problematisch daran ist, dass solche idealtypischen Beschreibungen als Ziele anstrebenswert sein mögen, der Hauptfunktion einer Theorie, Sachverhalte zu erklären, jedoch zu wenig nachkommen. Ebenso können sie wenig dazu beitragen, die Probleme der Praxis zu lösen, die ja nicht in einer isolierten Pflegesituation zwischen Pflegekraft und Patient stattfinden, sondern von vielen Faktoren beeinflusst werden: dem Krankheitsverständnis des Patienten, seinen Lebenszielen, den Angehörigen, den Institutionen der Krankenversorgung, finanziellen Fragen und vielem mehr.

- Die meisten der klassischen theoretischen Ansätze stellen die gebündelte Erfahrung ihrer Autorinnen dar, beruhen jedoch wenig auf Forschungsergebnissen. So ist weder nachvollziehbar, worauf sich die Erklärungen der Theorien stützen und wie gesichert diese sind, noch wird deutlich, für welche Patientengruppen und Situationen das vorgeschlagene Pflegehandeln Erfolg versprechend ist. Auch der Umstand, dass nach dem Erscheinen der Theorien vieles an Theorie überprüfender Forschung in Gang gesetzt wurde, ändert nichts an dem Grundproblem der mangelnden empirischen Verankerung. Verstärkt wird dieses Problem der mangelnden Passung mit der Pflegepraxis dadurch, dass viele Theoretikerinnen auf Konzepte aus anderen Disziplinen wie der Psychologie, der Soziologie oder auch der Physik zurückgreifen, die nur bedingt auf Pflegesituationen anwendbar sind.

 

In der internationalen pflegewissenschaftlichen Diskussion änderte sich in den 80er Jahren der Anspruch an Pflegetheorien. Eine Vielfalt von Theorien, der Theorienpluralismus, wurde als förderlich angesehen, um für Ausbildung und Praxis Anregungen zu liefern, ohne sich einer bestimmten Richtung, beispielsweise den Bedürfnis-, den Interaktionstheorien oder systemischen Ansätzen, verschreiben zu müssen. Die Theorien wurden von den so genannten Metatheoretikerinnen nach Zielen und Inhalten systematisiert und in Handbüchern zusammengefasst. In den meisten Studiengängen werden sie heutzutage als Theoriekurs angeboten und nicht zur Strukturierung des gesamten Studienprogramms verwendet.

Alles in allem betrachtet handelt es sich bei der klassischen Theorieentwicklung um eine Phase, die dem damaligen Entwicklungsstand der Pflegewissenschaft entsprach und wohl auch notwendig war. Sie stellt einen historisch bedeutsamen Schritt der Wissenschaftsentwicklung in der Pflege dar. Dennoch sind diese Pflegetheorien heute - salopp formuliert - die Oldtimer der Theorieentwicklung.

Was für Schlüsse sind aber nun aus den Erfahrungen der ersten Theoriegeneration gezogen worden? Denn bei aller Problematik aus heutiger Sicht haben sich die Autorinnen in ihrer Zeit der Aufgabe gestellt, das vorhandene Wissen zu bündeln und der Praxis zugänglich zu machen. Vor dieser Aufgabe stehen wir auch heute.

 

Aktueller Stand der Theorieentwicklung

In der Debatte über die weitere Theorieentwicklung in der Pflege bestand weitgehende Einigkeit darüber, vermehrt auf Forschung zu setzen. Darauf aufbauend sollten statt großer Theorien solche mit kleinerer Reichweite zu begrenzten Themen, Zielgruppen und Situationen entwickelt werden. Die Theorien neuen Typs sollten sich mehr auf die Aufgabe konzentrieren, Pflegephänomene zu erklären und nicht unmittelbar wie in Lehrbüchern Handlungsvorschläge für die Praxis machen. Mit dieser neuen Strategie sollte es besser gelingen, theoretische Entwicklungen auf Forschungsergebnisse zu stützen und damit den Ausgangspunkt beim Erleben und den Erfahrungen des Patienten und den Problemen in konkreten Pflegesituationen zu nehmen.

Zusammengefasst handelt es sich bei den Theorien neuen Typs um empirisch gestützte Theoriebildung, die sich als Hauptaufgabe die Erklärung von pflegerelevanten Phänomenen und Problemen stellt und die Frage der pflegerischen Interventionen, also der normativen Vorgaben, wie sie in den klassischen Pflegetheorien anzutreffen sind, weitgehend davon abtrennt.

 

Konzentration auf die pflegewissenschaftliche Forschung

In der Folge richtete sich die Aufmerksamkeit der "scientific community" also vermehrt auf den Aufbau von Pflegeforschung, auch um im universitären Wettbewerb mit anderen Disziplinen aufholen zu können. Viele dieser Forschungsprogramme beschäftigen sich mit chronischen Krankheiten und deren Bedeutung für das Leben und den Alltag der Erkrankten. Einige dieser Forschungsergebnisse sind zu theoretischen Modellen zusammengefasst worden. Drei Beispiele seien genannt:

- Der Medizinsoziologe Anselm Strauss und die Pflegewissenschaftlerin Juliet Corbin (1998) entwickelten das Verlaufskurvenmodell (trajectory model) zum Verlauf und zu Problemen der Versorgungsgestaltung bei chronischer Krankheit vor allem im häuslichen Bereich.

- Die kanadischen Pflegewissenschaftlerinnen Janice Morse und Joy Johnson (1991) entwarfen ein Modell zum Krankheitserleben, das insbesondere die Beziehung zwischen den Kranken und ihren Angehörigen in den verschiedenen Phasen vom akuten Ereignis bis zur weitest möglichen Wiederherstellung des Erkrankten beleuchtet.

- Mieke Grypdonck (2005) fasste zahlreiche Forschungen zu chronischer Krankheit, die an ihrem pflegewissenschaftlichen Lehrstuhl in Utrecht (Niederlande) entstanden waren, zusammen. Aufbauend darauf beschrieb sie die Rolle der Pflege bei chronisch Kranken, die das Ziel verfolgen soll, dem Leben Vorrang vor der Krankheit zu verschaffen. Ihr Modell enthält sowohl erklärende als auch normative Elemente, worauf im nächsten Abschnitt genauer eingegangen wird.

 

Von der Theoriebildung zur Evidenzbasierung

Gleichwohl bleibt festzustellen, dass es international seit den 90er Jahren erstaunlich ruhig um die Frage der Theorieentwicklung in der Pflege geworden ist. Das große Interesse an einschlägigen Kongressen und Veröffentlichungen in Deutschland ist eindeutig als Nachholeffekt zu erklären, dessen Höhepunkt inzwischen deutlich überschritten ist. Zu beobachten ist, dass sich international wie auch bei uns der Fokus der pflegewissenschaftlichen Aufmerksamkeit von Fragen der Theoriebildung auf Fragen der Evidenzbasierung verschoben hat.

Damit findet ein Perspektivenwechsel statt, indem weniger auf theoretische Erklärungen und mehr auf die Effekte von Interventionen geschaut wird. Es erscheinen nur noch solche pflegerischen Interventionen gerechtfertigt, für die genügend Nachweise ihrer Wirksamkeit, also genügend Evidenz vorliegt (vgl. dazu Behrens & Langer 2004).

So sinnvoll die Hinwendung zu einer empirisch abgesicherten Pflegepraxis auch ist, so lässt diese Schwerpunktsetzung viele Fragen offen: Wie findet die Wissenschaft Erklärungen zu Phänomenen, die im Rahmen von Interventions- oder Evaluationsforschung gemessen werden? Mit anderen Worten: Wie deutet man die Ergebnisse, die bei der Analyse der Pflegepraxis oder der Bewertung bestimmter Pflegemaßnahmen zu verzeichnen sind? Wie kommt es über einzelne getestete Interventionen hinaus zu orientierenden theoretischen Rahmen, die sowohl neue Forschungsfragen als auch die Entwicklung von Interventionen anregen?

Weder die Entwicklung zielgruppen- und situationsspezifischer Theorien noch die verstärkten Bemühungen um eine evidenzbasierte Pflegepraxis allein können die Frage nach dem Verhältnis von Theorie und Praxis lösen. Nach wie vor ist offen, wie die Verbindung von wissenschaftlichen Erklärungen und praktischem Handeln - anders gesagt: die Verbindung von erklärenden und normativen Ansätzen - zu denken ist.

In Teil 2 wird der Versuch unternommen, das Verhältnis von Pflegetheorien und Pflegepraxis zu systematisieren.

 

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