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  • 01.11.2005
  • Forschung

Rationierung von Pflege bedingt höhere Patientensterblichkeit

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 11/2005

Eine internationale Studie bringt ans Licht, was für Pflegende bereits lange offensichtlich ist: Eine implizite Rationierung von Pflege kann zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Patienten, zu unvorhergesehenen Komplikationen und sogar zu vermeidbaren Todesfällen führen. In Basel wurden am 30. September im Rahmen einer internationalen Konferenz die Ergebnisse der schweizerischen RICH-Nursing Studie und die Ergebnisse einer internationalen Spitalergebnisstudie (IHOS), an die die RICH-Nursing Studie anknüpft, vorgestellt. Zur Konferenz eingeladen hatte das Forscherteam der RICH-Nursing Studie (Rationing of Nursing Care in der Switzerland, CH) um Prof. Sabina De Geest, der Leiterin des Instituts für Pflegewissenschaft (IPW) der Universität Basel. Gekommen waren 350 Teilnehmer aus zehn Ländern.

Die internationale Spitalergebnisstudie IHOS
Prof. Linda Aiken (Center for Health Outcome and Policy Research = CHOPR, University of Pennsylvania) und ihr Team untersuchen in der seit 1998 andauernden IHOS-Studie (International Hospital Outcome Study = IHOS) die Zusammenhänge zwischen den Arbeitsbedingungen der Pflegenden (z. B. Stellenbesetzung) und den Behandlungsergebnissen bei den Patienten sowie den Ergebnissen bei den Pflegenden. Die IHOS-Studie baut auf die US-Magnethospitalforschung auf. Diese hat gezeigt, dass die Magnethospitäler (s. Kasten) bessere Patientenergebnisse wie eine niedrigere Mortalität und bessere Ergebnisse bei den Pflegenden wie eine höhere Arbeitszufriedenheit aufweisen.

Als erste Rednerin der Konferenz gab Prof. Aiken einen Überblick über die Ergebnisse der IHOS-Studie: Es zeigen sich signifikante Zusammenhänge zwischen einer guten Qualität der Arbeitsumgebung, einer an den Pflegebedarf angemessenen Stellenbesetzung des Pflegepersonals und guten Behandlungsergebnissen bei Patienten sowie tieferen Raten an Arbeitsunzufriedenheit, Burnout, Fluktuation und arbeitsbedingten Verletzungen beim Pflegepersonal.
Die wichtige Rolle der Pflegenden im Zusammenhang mit den Patientenergebnissen erklärt Prof. Aiken damit, dass die Pflege innerhalb des Spitals ein 24-Stunden-Überwachungssys-tem für die rechtzeitige Entdeckung von negativen Vorkommnissen bildet. Durch die unmittelbare Nähe zum Patienten sind es die Pflegenden, die Komplikationen zuerst erkennen. Je besser ausgebildet diese sind und je mehr Zeit sie am Patientenbett verbringen können, desto besser funktioniert dieses Überwachungssystem und desto schneller kann auf unvorhergesehene Komplikationen richtig reagiert werden.

Vergleich der internationalen Ergebnisse
Mittlerweile sind elf Länder (USA, Kanada, Großbritannien, Deutschland, Neuseeland, Belgien, Schweiz, Japan, Österreich, Russland, Armenien) an der IHOS-Studie beteiligt.
Die verschiedenen nationalen Zweige werden durch das "Cen-ter for Health Outcomes and Policy Research (CHOPR)" der Universität Pennsylvania koordiniert. Wie Prof. Sean Clarke von der University of Pennsylvania ausführte, zeigt der Vergleich der nationalen Studien, dass sich die beteiligten Krankenhäuser aus der Schweiz und den anderen IHOS-Ländern trotz der unterschiedlichen Gesundheitsversorgungssysteme bezogen auf die gemessenen Ergebnisse nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Unter anderem liefert die von den befragten Pflegepersonen erlebte Arbeitszufriedenheit sowie die Qualität der Arbeitsumgebung und Pflegequalität in den Spitälern allen Grund zur Besorgnis.
Die bisher erst in einzelnen Ländern ausgewerteten Patientenaustrittsdaten zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer höheren Arbeits-belastung und einer höheren Mortalität der Patienten. Demgegenüber zeigte sich, dass in Spitälern mit mehr und besser ausgebildetem Pflegepersonal die Mortalität niedriger lag. Beispielsweise zeigt die Auswertung von Krankenhausdaten aus Pennsylvania (von n = 232 342 Patienten), dass mit jedem Patienten, den eine Pflegekraft zusätzlich betreuen muss, das Risiko für die Patienten um sieben Prozent ansteigt, innerhalb von 30 Tagen nach Eintritt ins Krankenhaus oder in Folge einer unerwarteten Komplikationen zu sterben. Unter diesem Gesichtspunkt ist es besonders erstaunlich, dass in vielen Ländern die Tendenz besteht, gut ausgebildetes und erfahrenes Pflegepersonal durch ungelernte oder weniger qualifizierte Hilfskräfte zu ersetzen.

Die RICH-Nursing Studie
Die RICH-Nursing ist eine Mul-ticenter-Querschnittstudie, die in einer Gelegenheitsstichprobe von acht Akutkrankenhäusern in der deutsch- und französischsprachigen Schweiz Folgendes untersuchte: das Ausmaß von impliziter Rationierung von Pflege sowie die Zusammenhänge zwischen Rationierung, Arbeitsumgebungsqualität und ausgewählten Ergebnissen bei Patienten und Pflegepersonen. Es wurden 2 052 Pflegefachpersonen und 1 190 stationäre Patienten befragt sowie administrative Spitaldaten und Patientenaustrittsdaten des Schweizer Bundesamtes für Statistik ausgewertet.
Die Forscher definieren implizite Rationierung von Pflege als "das Vorenthalten oder das Nicht-Ausführen notwendiger Pflegemaßnahmen aufgrund von Zeitmangel, Personalmangel oder fehlender Ausbildung". Die von Prof. Sabina De Geest vorgestellten Ergebnisse dieser Studie zeigen Unterschiede zwischen den beteiligten Krankenhäusern auf. In Krankenhäusern mit einer höheren impliziten Rationierung von Pflege waren die Qualität der Arbeitsumgebung schlechter, die Komplikationsraten höher und die Unzufriedenheit der Patienten mit der Betreuung größer.
Ebenso waren beim Pflegepersonal die Raten von Arbeitsunzufriedenheit, Burnout, Fluktuation und arbeitsbedingten Verletzungen höher. Von allen untersuchten Faktoren wurde nur zwischen der impliziten Rationierung von Pflege und allen untersuchten Ergebnissen bei Patienten (Medikamentenfehler, Stürze, nosokomiale Infektionen, kritische Zwischenfälle, Druckgeschwüre, Unzufriedenheit) und Pflegepersonen (Arbeitsunzufriedenheit, Burnout) konstant statistisch signifikante Zusammenhänge nachgewiesen.

Transfer in die Praxis
Wie die Ergebnisse der IHOS- Studie in der Praxis umgesetzt werden können, zeigten bei der Konferenz in Basel Prof. Joyce Clifford und Prof. Mitchell Rabkin vom Beth-Israel-Hospital in Boston, das bereits in den 1980er Jahren als Magnethospital ausgezeichnet worden war. Durch verschiedene Maßnahmen konnten die Patientenzufriedenheit, Pflegequalität und Arbeitszufriedenheit der Pflegenden erhöht werden.

Eine konkrete Maßnahme bestand zum Beispiel darin, pflegefremde Tätigkeiten aus dem Aufgabenkatalog ausgebildeter Pflegekräfte zu streichen, zum Beispiel Patiententransport (Ausnahme: kritische Patienten), Essen bestellen und austeilen (Ausnahme: Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme zum Beispiel von gelähmten Patienten), Bettenmachen, administrative Tätigkeiten usw., um die Pflegenden primär in der direkten Pflege einzusetzen.

Durch solche und andere Maßnahmen konnten am Beth Israel Hospital sowohl die Patientenzufriedenheit als auch die Zufriedenheit der Pflegenden gesteigert werden. Beispielsweise wurde die Fluktuation von 70 Prozent in den 1970er Jahren auf zwei bis drei Prozent in den frühen 1990er Jahren gesenkt. Der Anteil an der Arbeitszeit, den Pflegende mit administrativen Tätigkeiten verbringen, wurde von 7,41 (1975) auf 1,05 Prozent (1980) gesenkt.

Kosteneffektivität
Ein weiterer Programmpunkt der Konferenz widmete sich der Kosteneffektivitätsanalyse, die Prof. Ivo Abraham vom CHOPR University of Pennsylvania aufgrund der Daten der IHOS-Studie durchgeführt hat. Es wurde gezeigt, dass ein Stellenschlüssel von vier Patienten pro Pflegekraft (4 : 1) mit der niedrigsten Patientensterblichkeit verbunden ist.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass ein Stellenschlüssel von 8 : 1 am kostengünstigsten ist, jedoch auch die höchste
Patientensterblichkeit aufweist. Die Anpassung des Stellenschlüssels auf 4 : 1 war mit einem Kostenanstieg von $ 136 300 pro gerettetem Patientenleben und somit mit einer erheblichen finanziellen Belastung für die Institution verbunden. Jedoch ver-glichen mit anderen Sicherheits-interventionen wie Thrombolyse bei Herzinfarkten ($ 182 000 pro gerettetem Leben) oder dem PAP-Abstrich ($ 432 000) kann die Anpassung des Stellenschlüssels auf 4 : 1 als kos-teneffektive Intervention angesehen werden. Zumal sich dies auf das gesamte Spektrum der in Krankenhäusern angebotenen Pflege und Betreuung auswirkt.

Prof. Abraham warf die interessante Frage auf, was wohl passieren würde, wenn im Zuge von Sparmaßnahmen ein Krankenhaus entscheiden würde, Herzinfarktpatienten keine thrombolytische Therapie mehr angedeihen zu lassen? Aber: Würde ein Krankenhaus auch den Stellenschlüssel Patienten zu Pflegende verschlechtern, wissentlich, dass dadurch das Mortalitätsrisiko für die Patienten ansteigt? Die Realität zeigt uns, dass dem sehr wohl so ist.

Fazit
Die Ergebnisse RICH-Nursing Studie und der IHOS-Studie sollten uns zu denken geben, gerade in Zeiten, in denen durch Stelleneinsparungen eine implizite Rationierung von Pflege stattfindet und in denen durch Arbeitszeitverlängerung und Gehaltskürzungen sicherlich nicht zu einer höheren Arbeitszufriedenheit der Pflegenden beigetragen wird.
Die Daten der Studien belegen auch den Stellenwert der Pflege in den Krankenhäusern. Dieses Wertes müssen wir Pflegenden uns bewusst sein. Aufgrund dieses Stellenwertes dürfen wir Anerkennung und Respekt unserer Berufsgruppe gegenüber erwarten und einfordern.


Literatur:
Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J. & Silber, J. H. (2002): Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA: the Journal of the American Medical Association, 288 (16), 1987-1993.
Aiken, L. H., Clarke, S. P., Cheung, R. B., Sloane, D. M. & Silber, J. H. (2003): Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA: the Journal of the American Medical Association, 290 (12); 1617-1623
McClure, M. & Hinshaw, A. S. (2002): Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses. Washington: American Nurses Publishing
Rothenberg, M. B., Abraham, I., Lindenauer, P. K. & Rose, D. N. (2005): Improving nurse-to-patient staffing Ration as a cost-effective safety intervention. Medical Care, 43 (8), 785-791