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  • 01.10.2016

Palliative Wundversorgung

Physisch und emotional extrem belastend

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 10/2016

Tumorwunden gehen für die Betroffenen mit Schmerzen sowie deutlichen psychischen Belastungen einher. Als besonders einschränkend werden hohe Exsudatmengen und unangenehme Gerüche erlebt. Im Fokus der palliativen Wundversorgung steht die individuelle Symptomlinderung auf Basis der Bedürfnisse und Wünsche der Patienten.

 

Der Begriff „palliativ" umfasst alle therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen, die nicht auf die Heilung einer Erkrankung fokussieren, sondern darauf abzielen, die Beschwerden der Betroffenen zu lindern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Der Fachbegriff leitet sich aus dem Lateinischen ab: „Palliare" bedeutet, etwas mit einem Mantel (lat. Pallium) zu bedecken beziehungsweise zu umhüllen. 

Die palliative Wundversorgung hat entsprechend nicht das primäre Ziel, die Wunde zum Abheilen zu bringen, sondern die Symptome des Betroffenen zu lindern. Dabei gilt es, Wundwachstum oder Gewebezerfall hinauszuzögern und Komplikationen zu mindern. Ein Hauptaugenmerk liegt darauf, Schmerzen und weitere Einschränkungen, die mit der Wunde einhergehen, zu reduzieren. Als besonders schwerwiegend empfinden Patienten in diesem Zusammenhang vor allem unangenehme Gerüche, hohe Exsudatmengen und damit einhergehende Hautprobleme, Blutungen und Juckreiz. 

Eine wichtige Rolle spielt die psychosoziale Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen, denn die Situation ist für die Betroffenen sehr belastend. Durch Exulzerationen – also geschwürartige Veränderungen des Gewebes – wird der Tumor nach außen sichtbar. Der Patient wird dadurch täglich an seine unheilbare Krankheit erinnert. Zudem liegen die Exulzerationen häufig an sensiblen Regionen wie der Brust beim Mamma-Carzinom oder am Gesicht oder Hals, wo sie sich zum Teil nur schwer verbergen lassen. 

Eine exulzerierende Tumorwunde stellt für den Betroffenen gleichermaßen eine physische Belastung als auch eine emotionale Herausforderung dar. Die Einschränkungen durch eine exulzerierende Tumorwunde können sich, wenn unbehandelt, zu massiven Beeinträchtigungen auswachsen, die sich auf alle Lebensbereiche des Patienten ausdehnen. 

Persönliche Zuwendung, Einfühlungsvermögen sowie ein vertrauensvolles Miteinander sind hier wichtige Pfeiler der pflegerischen Versorgung. Sie fördern die Unabhängigkeit der Betroffenen und helfen, Immobilität sowie soziale Isolation – soweit möglich – zu vermeiden. Bei allen pflegerischen Maßnahmen gilt, die Würde und Selbstbestimmung der Betroffenen bestmöglich zu wahren.

Symptome erheben und individuell lindern

Bei den Zielen der palliativen Wundversorgung stehen die Vorstellungen und Bedürfnisse des Betroffenen im Vordergrund. Sie werden durch ein vertrauensvolles, empathisches Gespräch erfasst. 

Da exulzerierende Tumorwunden zahlreiche psychische und psychosoziale Auswirkungen auf die Betroffenen haben, sind diese auch in die Patientenanamnese mit einzubeziehen. Folgende Punkte sollten bei der Entscheidung für das Vorgehen bei der Wundversorgung berücksichtigt werden:

  • kosmetische Aspekte, beispielsweise wenn der Tumor nach außen sichtbar wird,
  • Körperbildstörungen: Ekel vor sich selber, Patienten haben das Gefühl „zu verrotten",
  • drohende Vereinsamung bis hin zur sozialen Isolation,
  • Kontrollverlust, Hilflosigkeit und Niedergeschlagenheit,
  • Verhinderung und Behandlung von Infektionen.

Auswahl des Materials: Bei der palliativen Wundversorgung lassen sich grundsätzlich zwei Arten von Wunden unterscheiden: bereits bestehende Wunden und exulzerierende Tumorwunden. Bereits bestehende Wunden sind zum Beispiel das Ulcus cruris venosum, Dekubitus oder OP-Wunden mit Sekundärheilung, für die noch Heilungschancen bestehen. Solche Wunden werden phasengerecht feucht-warm versorgt. Die Materialauswahl orientiert sich an: Wundheilungsstadium/-phase, Wundlokalisation, Schmerz, Infektionszeichen, Exsudat, Geruch, Zustand von Wundrand/-umgebung, Kontinenzsituation sowie Kosten- und Effektivitätskriterien. Das Material sollte für den Betroffenen akzeptabel und bequem sein. Es sollte möglichst keine negativen Auswirkungen auf seinen Alltag haben, einfach handhabbar sein und nicht mit dem Wundgrund verkleben. Die Verbandwechselfrequenz orientiert sich an Wundsituation und Herstellerangaben. 

Exulzerierende Tumorwunden resultieren aus einer unheilbaren Grunderkrankung. Bei diesen Wunden liegt der Fokus der Therapie nicht mehr auf der Abheilung, sondern auf der Symptomlinderung. Hier kommt üblicherweise eine konventionelle Sekundärabdeckung zum Einsatz, zum Beispiel Saugkompressen oder Vlieskompressen mit Superabsorbern. Cave: Exulzerierende Tumorwunden sollten nicht mit folienbeschichteten Wundauflagen abgedeckt werden. Diese fördern und erhalten ein feucht-warmes Wundmilieu und unterstützen somit das Zellwachstum. Daher besteht das Risiko, dass ebenfalls das Wachstum der Tumorzellen gefördert wird. Allerdings gibt es hier auch Ausnahmen von der Regel. Im Fokus stehen die Lebensqualität und Wünsche des Betroffenen. Möchte dieser beispielsweise mit seinen Angehörigen in ein Restaurant gehen oder Besuch von seinen Enkelkindern empfangen, kann es sinnvoll sein, kurzzeitig auch Folienverbände zu nutzen, um Gerüche zu bannen. 

Schmerzmanagement: Unter den physischen Belastungen stellen Schmerzen für den Patienten die größte Beeinträchtigung dar. Die individuell angepasste systemische Schmerzbehandlung ist deshalb ein wesentlicher Faktor, um eine erträgliche Lebenssituation zu gewährleisten. Vorab ist zu klären, ob die Schmerzmedikation ausreicht und ob eventuelle Nebenwirkungen bestehen. Zudem ist zu überprüfen, ob die Präparate regelmäßig unter Beachtung des Wirkeintritts eingenommen werden und ob es zusätzlich eine ausreichende Bedarfsmedikation gibt. Wenn erforderlich, ist ein Schmerztherapeut in die Behandlung einzubinden. Die systemische, individuell dosierte Behandlung von Dauerschmerzen sollte sich am Stufenplan zur Behandlung von Schmerzen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) orientieren und auch unterstützende medikamentöse Therapiemaßnahmen umfassen, zum Beispiel Laxantien bei der Gabe von Opiaten. Grundlage für eine erfolgreiche Schmerztherapie sind Verständnis, Zuspruch und Einfühlungsvermögen, eine gesunde Vertrauensbasis sowie ein wertschätzender Umgang zwischen Patient und Behandlungsteam. Der Verbandwechsel bedeutet für den Patienten eine zusätzliche Stresssituation und ist häufig mit Schmerzen verbunden. Daher sollte zeitnah vor der Wundversorgung eine entsprechende Analgetikagabe unter Beachtung des Wirkeintritts erfolgen. Die in Abbildung 1 aufgeführten Strategien und Techniken helfen, den Verbandwechsel erträglicher zu gestalten. 


Abb. 1

Strategien zur Schmerzreduktion/-vermeidung beim Verbandwechsel

  • Aufklärung des Patienten über die anstehende Behandlung
  • Vorgehensweisen absprechen und bei Bedarf Stoppsignale vereinbaren oder Ablenkung schaffen
  • Schmerzen immer ernst nehmen
  • Fenster und Türen schließen, Zugluft vermeiden
  • Stressfreie Umgebung schaffen, Geräuschquellen minimieren, z. B. Telefon aus
  • Bequeme Lagerung (soweit möglich), Anspannung vermeiden
  • Wundspüllösung vor Gebrauch anwärmen, z. B. im Wasserbad oder unter laufendem Warmwasser
  • Schonende Wundreinigung, z. B. nicht über die Wundfläche wischen, sondern Kompressen vorsichtig andrücken, um aufgeweichte Beläge zu entfernen; ggf. unterstützender Einsatz von speziellen Reinigungspads oder Tüchern, z. B. Debrisoft®, UCS™ Débridement
  • Unnötige Reize wie Berührung von Wunde und Wundrand sowie Druck vermeiden
  • Schonendes Débridement, z. B. durch Einsatz von Lokalanästhetika (EMLA®-Creme), Einwirkzeit von 30–60 Minuten beachten oder autolytisches Débridement mit z. B. Hydrogelen oder einem Saug-Spülkörper zur Nasstherapie (HydroClean® plus)
  • Schonendes Ablösen der Wundauflage, ggf. vorab mit Ringer-/NaCl 0,9%-Lösung einweichen oder lösungsmittelfreiem Pflasterlöser nutzen; Folienverbände durch paralleles Überdehnen der Folie zur Haut ablösen, um Hautrisse zu vermeiden
  • Um eine Austrocknung und Auskühlung zu vermeiden, Wunde nicht lange offen liegen lassen
  • Bei gereizter oder mazerierter Wundumgebung zeitgemäßen transparenten Hautschutzfilm applizieren
  • Wundauflagen ohne Klebeflächen bevorzugen, um Nervenreizungen zu vermeiden
  • Einsatz speziell beschichteter Wundauflagen, z. B. mit Silikon, Soft-Gel oder Lipidokolloiden, die ein schmerzfreies Ablösen unterstützen sollen; ggf. Anwendung eines wirkstoffhaltigen Polyurethanschaums mit Ibuprofen (Biatain®-Ibu)
  • Keine Einschnürungen durch zu festes Anwickeln von fixierenden Mullbinden provozieren; Verband spannungsfrei anbringen
  • Verbandintervalle anpassen: so häufig wie nötig – so selten wie möglich, um die Stresssituation (Konfrontation mit der Wunde, Schmerzen etc.) möglichst gering zu halten

Gerüche minimieren: Eine typische Begleiterscheinung von exulzerierenden Tumorwunden, aber auch von infizierten Wunden sind sehr unangenehme Gerüche, die zu einer enormen Belastung für den Betroffenen werden. Der Patient kann aufgrund solcher Gerüche einen regelrechten Ekel vor sich selbst bis hin zu Körperbildstörungen entwickeln. Zudem zieht er sich komplett aus dem sozialen Leben zurück, da er die Nähe vor anderen Menschen scheut, um diesen nicht zur Last zur fallen beziehungsweise um nicht Ausgrenzung und Ablehnung zu erleben.

Spezielle Aktivkohleauflagen sowie Chlorophyll-Lösungen können den Gerüchen entgegenwirken (Abb. 2). Auch Duftanwendungen im Zimmer, beispielsweise Schälchen mit Kaffeepulver oder Essigwasser, können Gerüche auf natürliche Weise neutralisieren.


Abb. 2

Strategien zur Geruchsminimierung

Raumpflege

  • Schälchen mit Kaffeepulver, Rasierschaum, Katzenstreu, Essigwasser aufstellen; ggf. Einsatz künstlicher Geruchsbinder, z. B. Nilodur®

Keimreduktion

  • Einsatz von zeitgemäßen Lokalantiseptika auf Octenidin- oder Polihexandidbasis, z. B. Octenisept®, Serasept® oder von Polihexanidzubereitungen 0,02/ 0,04 % über die Apotheke
  • Ggf. systemische Antibiotikagabe (oral/i.v.), z. B. Clindamycinsaft 3 x 20 ml/Tag oder Metronidazol i.v.

Geruchsbindung/ -minderung

  • Verwendung von Aktivkohleauflagen mit/ohne Silber (z. B. Actisorb® Silber/Silberfrei, Askina® Carbosorb, CarboFlex®, Carbonet®, NOBACARBON® mit/ohne Ag, Vliwaktiv® mit/ohne Ag) bzw. aus reiner, aktivierter Carbonfaser (sanaFactur antibac carbon Zorflex®)
  • Einsatz von in Apotheken zubereiteter 2–2,5 % Chlorophylllösung (Off-Label-Therapie!); diese Lösung wirkt auf natürliche Weise geruchsbindend und wird bei der Anwendung auf die wundabgewandte Kompres- senseite geträufelt; Cave: die unkonservierten Chlorophylllösungen sind nach Anbruch rasch aufzubrauchen (je nach Zubereitung 1–3 Tage), da sie schnell verkeimen und schimmeln können! Ein direkter Wundkontakt ist zu vermeiden.
  • Bei Bedarf Einsatz von Chlorophylldragees (z. B. Stozzon®) gegen Mund-/Körpergeruch
  • Verbandwechselintervalle anpassen
  • Täglicher Wechsel von Kleidung und Bettwäsche und ausreichende Frischluftzufuhr
  • Ggf. vorübergehender Einsatz von Folienverbänden, um am gesellschaftlichen Leben in Gemeinschaft kurzzeitig entspannt teilnehmen zu können

Wertschätzende Kommunikation

  • Gespräche können befreiend wirken, um sich die Last von der Seele zu reden


Cave: Vorsicht bei Duftanwendungen wie Duftkerzen oder -ölen, da sie den Geruch nur überlagern. So kann ein Geruchsmix erzeugt werden, der zur Übelkeit führt oder bestehende Übelkeit noch verstärkt. Sinnvoller kann es hier sein, Aromatherapie durch geschulte Aromatherapeuten einzusetzen.

Exsudatmanagement: Exsudat ist ein physiologischer Faktor bei der Wundheilung. Es hält die Wunde feucht, spült Zelltrümmer, Abfall- sowie Fremdstoffe aus und ermöglicht die Verteilung von Wund- heilungsfaktoren. Ein Schwerpunkt der Wundversorgung ist daher, ein feuchtes Wundmilieu zu schaffen und zu erhalten.

Bei Tumorexulzerationen treten aufgrund der Gewebszersetzung infolge der Selbstreinigungsprozesse hohe Exsudatmengen auf, begleitet von üblen Gerüchen. Dies belastet die Lebenssituation des Betroffenen (Kleidungsauswahl, Freizeitgestaltung, gesellschaftlicher Umgang) und löst psychische Belastungen aus. Ein optimiertes Exsudatmanagement ist daher bei der Versorgung dieser Patienten sehr wichtig. Der Einsatz von Vlieskompressen mit Superabsorbern ohne Folienbeschichtung kann hier das Exsudatmanagement erfolgreich unterstützen (Abb. 3). Wichtig ist zudem die ursächliche Behandlung des Exsudataufkommens, zum Beispiel durch die Beseitigung einer Infektion.

Blutung stillen: Abrupt einsetzende, starke Blutungen im Wundbereich sind oft eine begleitende Komplikation von exulzerierenden Tumorwunden. Kommt es zu Blutungen, sollte wenn möglich ein lokaler Druckverband oder eine Kompression angelegt und eine Verbesserung der Blutgerinnung angestrebt werden. Auch hilft es, die betroffene Region zu kühlen sowie schnell und gut aufsaugendes Material zu nutzen. Auch können – nach ärztlicher Verordnung – blutstillende Präparate eingesetzt werden, wie Alginate oder Kollagenprodukte (Einsatz nur bei leichter Blutung), lokale Hämostyptika, zum Beispiel Tabotamp® oder mit Adrenalin 0,1 % getränkte Kompressen (Off-Label-Therapie!). Gegebenenfalls kann auch eine chirurgische Intervention erforderlich werden, um die Blutung zu stillen.

Tipp: Um eine Panikreaktion des Patienten angesichts großer Blutflecken zu vermeiden, können dunkle oder farbige Tücher und Bettwäsche zum Einsatz kommen.

Juckreiz minimieren: Juckreiz, auch Pruritus genannt, kann dadurch ausgelöst werden, dass Nervenendigungen gereizt sind oder die Haut gedehnt oder ausgetrocknet ist. Pruritus reagiert nicht auf Medikamente wie Antihistaminika. Hitze, Angst und Dehydration können den Drang, sich zu kratzen, verstärken.

Hilfreich im Umgang mit Juckreiz kann es sein, das betroffene Areal zu kühlen und atmungsaktive Kleidung und Bettwäsche zu nutzen. Auch der Einsatz von TENS – transkutane elektrische Nervenstimulation – zwischen Wunde und Wirbelsäule auf der intakten Haut kann sinnvoll sein, ebenso wie Entspannungstechniken oder andere Formen der Ablenkung. Zudem sollten mögliche Unverträglichkeiten, zum Beispiel auf die Wundauflage, abgeklärt und bei Bedarf ein Dermatologe hinzugezogen werden.

Individuelle Bedürfnisse stehen im Mittelpunkt

Cicely Saunders, eine englische Ärztin, die als bedeutende Begründerin der modernen Hospizbewegung und Palliativmedizin gilt, formulierte: „Es geht nicht primär darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben!“ Gemäß dieser Prinzipien liegt die Symptomlinderung im Fokus der palliativen Wundversorgung. Dies erfolgt auf Basis der Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen unter weitest möglichem Erhalt ihrer Würde und Lebensqualität.

Exulzerationen: Ursachen und Häufigkeit

Exulzerierende Tumorwunden entstehen durch eine Läsion der Haut durch Tumorzellen eines primären Hauttumors oder durch einwachsende Tumore oder Metastasen aus darunterliegenden Gewebeschichten. Die Tumorzellen infiltrieren dabei die Haut sowie die nahegelegenen Blut- und Lymphgefäße. Wenn das maligne Zellwachstum nicht zeitnah therapiert wird, beispiels- weise durch Chemotherapie, Radiotherapie oder Operation, besteht die Gefahr, dass das umgebende Gewebe geschädigt wird. Tumorexulzerationen treten bei fünf bis zehn Prozent der Menschen, die von einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung betroffen sind, auf. Mit 49 Prozent findet sich fast die Hälfte aller Tumorwunden an der Brust. Weitere Lokalisationen sind zu 21 Prozent der Hals, zu 18 Prozent der Bauch, zu 17 Prozent die Genitalien und zu 13 Prozent der Kopf. Zwei Prozent der Tumorwunden befinden sich an anderen Körperregionen.

 

Literatur über die Verfasserin.

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