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  • 02.07.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Pflegerecht

Zytostatika verabreichen – bedingt delegierbar

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2019

Seite 46

Lange stand die Frage im Raum, ob Pflegende Zytostatika intravenös applizieren dürfen. Argumente dagegen waren die damit verbundenen Risiken. Eine Einschätzung, die Fachleute zunehmend kritisch betrachten. Im Zweifel ist alles erlaubt, was nicht gesetzlich verboten ist.

Unstrittig ist, dass intravenöse Injektionen ebenso wie sonstige Injektionen, selbst der Katheterismus, den ärztlichen Tätigkeiten zuzuordnen sind. Sie dürfen – wie alle anderen medizinischen Maßnahmen – nur erfolgen, wenn eine entsprechende Indikation besteht, der Patient aufgeklärt und einverstanden ist und der Arzt sie angeordnet hat. Klassischerweise lassen sich ärztliche Aufgaben unterteilen in

  • nicht delegierbar (zum Beispiel Operationen, Aufklärung, Therapieentscheidungen).
  • bedingt delegierbar (zum Beispiel Injektionen, Infusionen, Blutentnahmen),
  • delegierbar (zum Beispiel Katheterwechsel, einfache Verbände, Laborleistungen).

Eine Tätigkeit ist bedingt delegierbar, wenn sie folgende Kriterien erfüllt:

  • Sie muss einfach durchzuführen sein.
  • Mögliche Folgen müssen absolut beherrschbar sein.
  • Sie muss für den Patienten möglichst ungefährlich sein.

Der Umgang mit Portsystemen gehört heute zu den Routineaufgaben in der Patientenversorgung. Eine intravenöse Injektion unterscheidet sich technisch (und rechtlich) nicht von einer Spülung des Ports mit Kochsalz­lösung und ist sicher als einfach zu bezeichnen.

Schwieriger sind Aussagen zu den weiteren Kriterien. Aufgrund des im Allgemeinen schlechten Gesundheitszustands onkologischer und Palliativpatienten ist einerseits grundsätzlich die Gefährlichkeit vieler Interventionen erhöht. Andererseits ist bei der Gefährlichkeitsbeurteilung zu berücksichtigen, dass viele dieser Patienten dem Lebensende nahe sind und Gefahren mehr hingenommen werden können.

Zwischenfälle bei intravenösen Injektionen sind in keinem Fall absolut beherrschbar, unabhängig davon, ob sie ein Arzt oder eine Pflegefachperson vornimmt. Problematisch sind vor allem starke Nebenwirkungen inklusive anaphylaktische Reaktionen. Geeignete Maßnahmen, um das Risiko zu minimieren, sind vor allem die Erstellung einer Positivliste, die problematische Medikamente ausklammert, und eines darauf abgestimmten verbindlichen Durchführungsstandards.

Voraussetzungen für die intravenöse Applikation von Zytostatika

Die Frage, ob Pflegefachpersonen Zytostatika verabreichen dürfen, wird seit langem kontrovers diskutiert. Aus juristischer Sicht ist zu konstatieren: Zytostatika verabreichen einschließlich erster Gabe ist bedingt delegierbar an Gesundheits- und Krankenpfleger/innen sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen.

Bestätigt wird diese Ansicht durch die Neuauflage der Richtlinie des Verbandes der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland (VPU) vom März 2007. Hier wird unter anderem die Übernahme der intravenösen Applikation von Zytostatika als zur Delegation geeignete Tätigkeit im Rahmen der Mitwirkung für Gesundheits- und (Kinder-) Krankenpflege deklariert. Sie kann also eigenständig durchgeführt werden, bedarf aber der ärztlichen Anordnung und einer Zusatzqualifikation. Zu einem ähnlichen Schluss kommt die Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK).

Die KOK empfiehlt als Eingangsvoraussetzung für Zytostatika- und Antikörpertherapien mindestens ein Jahr Berufserfahrung in der Onkologie. Die Pflegefachperson muss eine spezielle Schulung absolvieren, die mindestens 14 Stunden mit einem speziellen Lerninhaltekatalog umfasst.

Dass nur speziell qualifizierte Pflegefachpersonen und Medizinische Fachangestellte anhängen dürfen, ergibt sich auch aus den ärztlichen Leitlinien (Medikamentöse Tumortherapie: Anordnung, Durchführung und Nachsorge der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF, Stand: Februar 2012) und einem Standard, den die Gesundheitseinrichtungen selbst erstellen können.

Solche Richtlinien, Leitlinien, Standards und Beschlüsse sind nicht verbindlich verpflichtend (am Beispiel der Richtlinien häusliche Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses, G-BA, Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. März 2005 – Az.: B 3 KR 35/04 R). Ein Abweichen ist erlaubt, wenn dafür sachlich-fachliche Gründe vorliegen, ja eventuell sogar geboten (Urteil des Bundesgerichtshofs vom 29. September 1998 – AZ: VI ZR 268/97).

Für Gesundheits- und Krankenpfleger/innen gelten andere Maßstäbe als für Medizinische Fachangestellte: Den Gesundheits- und KrankenpflegerInnen – ab 1. Januar 2020 Pflegefachfrau und Pflegefachmann – werden selbst nach dem zurzeit geltenden Krankenpflegegesetz in der Krankenpflegeschule Kenntnisse der Gesundheits- und Krankenpflege, der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege sowie der Pflege- und Gesundheitswissenschaften mit 950 Stunden und pflegerelevante Kenntnisse der Naturwissenschaften und der Medizin mit 500 Stunden vermittelt. Dagegen werden Medizinische Fachangestellte in der Berufsschule in drei Jahren zum gesamten Ausbildungsberufsbild nach § 4 der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten (MedFAngAusbV) maximal 750 bis 800 Stunden unterrichtet und erreichen bei medizinischen und pflegerischen Aspekten eine Stundenzahl von maximal 200 Stunden. Profunde Delegationsadressaten sind demzufolge Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, denen die von KOK angegebene 14-Stunden-Schulungen tatsächlich ausreichen.

Medizinische Fachangestellte sollten für Zytostatika- und Antikörpertherapien eine Weiterbildung von wenigstens 120 Stunden, wenn nicht gar 240 Stunden benötigen. Die unter ärztlicher Verantwortung stehenden Ausbildungspläne sind nicht in dem Zusammenhang nachvollziehbar. Übrigens ist im Ausbildungsberufsbild des § 4 MedFAngAusbV unter 8.2 „Assistenz bei ärztlicher Therapie“ aufgenommen, was im Ausbildungsrahmenplan zur Berufsausbildung der Medizinischen Fachangestellten (Anlage 1 zu § 5 MedFAngAusbV) wie folgt konkretisiert ist: „c) subkutane und intramuskuläre Injektionen durchführen“. Die intravenöse Injektion ist nicht erwähnt und somit nicht Gegenstand der Ausbildung.

Haftungsrecht: Pflichten von Arzt und Pflegefachperson

Die Delegation intravenöser Injektionen an Pflegefachpersonen stellt kein grundsätzlich neues haftungsrechtliches Problem dar. In dem hier diskutierten arbeitsteiligen Prozess schuldet jeder der Beteiligten die größtmögliche Sorgfalt für den jeweils ihm obliegenden Teil der Aufgabe im Rahmen der Anordnungs-, der Durchführungs- und der Organisationsverantwortung. Der Arzt muss sich vor einer Delegation persönlich von der Qualifikation und Erfahrung der übernehmenden Fachkraft überzeugen. Grundsätzlich hat der verordnende Arzt die Fachaufsichtspflichten, die allerdings hinsichtlich der konkreten Durchführung auf geeignete Pflegefachpersonen übertragen werden können. Der Arzt muss dann nur die aufsichtsführende Pflegefachperson überwachen. Der Arzt ist also für die richtige Auswahl des Medikaments, das Abwägen von Risiken und Nebenwirkungen im Vergleich mit dem erwarteten Nutzen der Substanz, die richtige Dosierung und auch für die richtige Auswahl der Person verantwortlich, der er die Ausführung der Injek­tion überträgt.

Die Pflegeperson hingegen muss zunächst prüfen, ob sie aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Lage ist, die zu übertragende Aufgabe fachgerecht auszuführen. Wenn sie dazu nicht befähigt ist, darf sie auch nicht tätig werden, um nicht in ein Übernahmeverschulden zu geraten. Und wenn sie die Aufgabe der intravenösen Injektion entsprechend dem gültigen Standard und ohne Fahrlässigkeit (Stichwort „5-R-Regel“) übernimmt, sollte dies auch bei einem Zwischenfall keine rechtlichen Konsequenzen nach sich ziehen. Insbesondere bei der Risikoabwägung werden an den Arzt die höheren Ansprüche zu stellen sein, weil seine Kenntnisse aufgrund der Ausbildung immer fundierter sein werden als die der Pflegefachperson, selbst wenn letztere über eine zusätz­liche Qualifikation verfügt.

Falsch behandelter Paravasat nach Chemotherapie

Die Ausbildung eines Paravasats im Rahmen einer Chemotherapie stellt aus Sicht von Krankenhaus-Haftpflicht-Versicherern eine nicht seltene, durchaus haftungsträchtige Komplikation dar. In einem Rechtsstreit vor dem Landgericht Arnsberg (Urteil vom 1. Dezember 2015 – Az.: I-5 O 46/12) bewertete das Gericht die Versorgung des Paravasats als groben Behandlungsfehler, weil es nach den Ausführungen der Sachverständigen keinesfalls ausreichend gewesen sei, lediglich einmalig Dimethylsulfoxid (DMSO) aufzutragen und die Klägerin sodann am nächsten Tag nach Hause zu entlassen. Nach Einschätzung der Sachverständigen müsse ein Arzt, der entsprechend toxische Chemotherapeutika verwende, die mögliche Komplikation eines Paravasats kennen und entsprechend unmittelbar handeln.

Aus Sicht des Gerichts konnte daher die Frage, ob ein weiterer Behandlungsfehler der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte darin zu sehen sei, dass der Klägerin nicht von Anfang an ein Portsystem gelegt, sondern stattdessen das Chemotherapeutikum zunächst über eine Venenverweilkanüle verabreicht worden sei, dahinstehen. Strafrechtlich wird ein solcher Fall in der Regel eingestellt, weil es sich hier um den Eintritt von Risiken handelt, die im Zivilprozess ganz anders gewürdigt werden. Im Übrigen fällt dieses Tatgeschehen in die Verantwortung des Arztes. Wenn die Pflegefachkraft ein Paravasat erkennt, wird dies sofort dem Arzt gemeldet und im Doku-System entsprechend vermerkt.

Das Anstechen von Ports ist letztlich einfacher als eine intravenöse Injektion, insoweit gilt nichts anderes. Das Spülen von Ports mit Kochsalzlösung gilt als unproblematisch, ist es aber nicht immer, wie der Rechtsstreit vor dem Landgericht Arnsberg zeigt: Die chirurgische Sachverständige hatte in der mündlichen Verhandlung auf ausdrückliche Nachfrage erklärt, dass der Versuch der Behandler, die verstopfte Kanüle durchzuspülen, fehlerhaft gewesen sei. Auch der gynäkologische Sachverständige hatte in der mündlichen Verhandlung erläutert, dass die Braunüle spätestens, als sie nicht mehr lief, hätte entfernt werden müssen. Keinesfalls hätte an dieser Stelle mittels Spritze versucht werden dürfen, eine Durchgängigkeit zu erzeugen. Das Vorgehen der Behandler nach Verstopfen der Kanüle war somit aus Sicht des Gerichts behandlungsfehlerhaft, jedenfalls der Versuch, die verstopfte Kanüle durchzuspülen.

Die Ausführungen zum klinischen Bereich gelten auch in der häuslichen Umgebung nach den G-BA-Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege vom 15. Januar 2011 unter Nr. 16 der Anlage und über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V vom 21. März 2012 (Bundesanzeiger Nr. 46, S. 1128).

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