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  • 05.04.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Personaluntergrenzen

Die unzureichende Verordnung

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2019

Seite 18

Anfang Oktober 2018 trat die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung für Krankenhäuser in Kraft. Sie enthält Vorgaben zur Personalbesetzung im Pflegedienst der Intensivstationen, der Geriatrie, der Unfallchirurgie und der Kardiologie, die seit dem 1. Januar 2019 einzuhalten sind. Eine Beschreibung und Bewertung der wichtigsten Inhalte der Verordnung.

Grundlage der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung ist § 137i SGB V, der von der vorherigen großen Koalition Mitte 2017 beschlossen worden war. Mit diesem Paragrafen wurden der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) beauftragt, bis zum 30. Juni 2018 eine Vereinbarung über die Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen zu treffen. Nachdem die Verhandlungen zwischen GKV-SV und DKG Mitte 2018 gescheitert waren, erließ das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die vom Gesetz geforderte Regelung auf dem Verordnungsweg.

Im Zentrum der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) stehen Pflegekraft-Patienten-Verhältniszahlen für die vier Fachabteilungen Intensiv, Geriatrie, Unfallchirurgie und Kardiologie, jeweils in der Tagschicht und der Nachtschicht (Tab. 1).

Die maximal zulässige Patientenzahl je Pflegekraft wird für Intensivstationen ab dem 1. Januar 2021 auf zwei Patienten in der Tagschicht und drei in der Nachtschicht abgesenkt (§ 2 Abs. 1 PpUGV).

Die vorgegebenen Verhältniszahlen können bis zu einem bestimmten Anteil auch durch ausgebildete Pflegehilfskräfte erfüllt werden (Tab. 2). Als Pflegehilfskräfte im Sinne der PpUGV gelten alle Pflegekräfte mit einer mindestens einjährigen Pflegehilfeausbildung (Krankenpflegehilfe, Pflegeassistenz, Altenpflegehilfe). Die Verordnung erlaubt somit auch die Beschäftigung von Kranken- und Altenpflegehelfern in der direkten Pflege von Patienten auf Intensivstationen.

Die Krankenhäuser haben die Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen anhand monatlicher Durchschnittswerte festzustellen und den Krankenkassen sowie dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) einmal je Quartal mitzuteilen, in wie vielen Schichten die Vorgaben nicht eingehalten wurden (§ 6 Abs. 5 und § 7 PpUGV).

Eine externe Überprüfung der Richtigkeit dieser Angaben ist in der Verordnung nicht vorgesehen. Auch enthält die Verordnung keine Sanktionen für den Fall der Nichteinhaltung der Vorgaben. Sanktionen müssen GKV-SV und DKG noch im Laufe des Jahres 2019 vereinbaren. Der bereits Mitte 2017 beschlossene § 137i SGB V sieht insbesondere die Vereinbarung von Vergütungs­abschlägen vor.

Bewertung der Verordnung

Die Verordnung enthält weitgehend den kurz vor dem Scheitern erreichten Stand der Verhandlungen zwischen GKV-SV und DKG. Die Beamten des BMG waren als Beobachter während der gesamten Zeit an den Verhandlungen zwischen GKV-SV und DKG beteiligt und hatten bereits Ende 2017 signalisiert, dass sie im Fall des Scheiterns der Verhandlungen die bis dahin erreichten Vereinbarungen in eine Verordnung übernehmen würden.

Dies ist insofern wichtig festzuhalten, als die zentralen Inhalte der Einigung zwischen GKV-SV und DKG von einem breiten Bündnis aus Deutschem Pflegerat (DPR), der Gewerkschaft Verdi, Deutschem Gewerkschaftsbund, den anerkannten Organisationen der Patientenvertretung, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit und der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft als unzureichend kritisiert und entschieden abgelehnt wurden (APS et al. 2018). Das Bündnis hatte die Regierungskoalition Anfang Juni 2018 aufgefordert, das Inkrafttreten einer solchen Vereinbarung zu verhindern. Entgegen dieser Forderung hat das BMG nun die wesentlichen vom Bündnis kritisierten Inhalte in seine Verordnung übernommen.

Perzentilansatz statt bedarfsgerechter Personalausstattung: Im Zentrum der Kritik stand, dass GKV-SV und DKG Vorgaben vereinbaren wollten, die keine bedarfsgerechte und ausreichende Pflege sicherstellen, sondern lediglich eine Minimalbesetzung verlangen. Das Ganze wurde als „Perzentilansatz“ bezeichnet, weil die Untergrenzen entweder auf dem Niveau der unteren Quartilsgrenze oder der unteren Dezilgrenze der gegenwärtigen Personalbesetzung vereinbart werden sollten. Die Quartilsgrenze gibt den Wert an, der die 25 Prozent am schlechtesten besetzten Kliniken von den darüber liegenden 75 Prozent trennt. Die Dezilgrenze teilt die am schlechtesten besetzten zehn Prozent von den darüber liegenden 90 Prozent. Der GKV-SV wollte die Quartilsgrenze vereinbaren, die DKG war maximal zur Vereinbarung der Dezilgrenze bereit. Dieser Dissens war einer der Gründe für das Scheitern der Verhandlungen.

Der „Perzentilansatz“ stieß aus mehreren Gründen auf erhebliche Kritik. So ist es grundsätzlich verfehlt, normative Vorgaben für eine Soll-Besetzung aus der vorhandenen Ist-Besetzung abzuleiten. Dadurch wird der bestehende Zustand nur reproduziert und in die Zukunft fortgeschrieben. Dies ist im Fall der Personalbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser umso kritikwürdiger, als in weiten Bereichen des Pflegedienstes seit vielen Jahren eine chronische Unterbesetzung herrscht. Zudem sollte noch nicht einmal der Durchschnitt der gegenwärtigen Personalbesetzung als Norm vorgegeben werden, sondern lediglich das Niveau der am schlechtesten besetzten Kliniken.

Trotz dieser Kritik hat das BMG die in seiner Verordnung enthaltenen Pflegekraft-Patienten-Verhältniszahlen auf Grundlage des Perzentilansatzes festgelegt und sich dabei für die Quartilsgrenze entschieden. Damit verweigert das BMG Vorgaben, die eine bedarfsgerechte und ausreichende Personalbesetzung sicherstellen können und stellt dies auch in der Begründung der PpUGV ausdrücklich klar. Laut Begründung der PpUGV soll mit der Verordnung lediglich ein „Minimum“ an Pflegepersonalbesetzung vorgegeben werden, „nicht aber die Festlegung einer im Einzelfall angemessenen Personalausstattung“ (BMG 2018: 26).

Die Verweigerung einer „angemessenen“ Personalbesetzung ist insofern bemerkenswert, als das BMG zu Beginn der PpUGV-Begründung selbst feststellt: „Eine angemessene Personalausstattung in der Pflege im Krankenhaus ist für die Qualität der Patientenversorgung und die Arbeitssituation der Beschäftigten unabdingbar“ (BMG 2018: 2). Das BMG erkennt folglich an, dass eine ausreichende Personalbesetzung unabdingbar ist, weigert sich aber, die Krankenhäuser zur Vorhaltung einer solchen Personalausstattung zu verpflichten.

Empirische Grundlage der Pflegepersonaluntergrenzen: Um Pflegepersonaluntergrenzen auf Grundlage des unteren Quartils der gegenwärtigen Ist-Besetzung festlegen zu können, bedarf es entsprechender Daten über das gegenwärtige Pflegekraft-Patienten-Verhältnis je Schicht. Da diese Daten in der amtlichen Statistik nicht verfügbar sind, war eine gesonderte Datenerhebung erforderlich. Damit hatten die Selbstverwaltungspartner die Unternehmensberatung KPMG beauftragt. Diese befragte Krankenhäuser in einer Stichprobe und errechnete auf Grundlage der Auskünfte die gewünschten Werte (Quartilsgrenze, Dezilgrenze).

Das Problem dieser Befragung war jedoch, dass die Teilnahme freiwillig war und die Beschaffung und Bereitstellung der erwünschten Daten in den teilnehmenden Kliniken einen hohen Aufwand verursachte. Wegen dieses Aufwands und der hohen Anforderungen an die zu liefernden Datenformate sprang ein erheblicher Teil der zunächst teilnahmebereiten Kliniken wieder ab. Am Ende standen nur Daten von rund zehn Prozent der ausgewählten Fachabteilungen zur Verfügung.

Somit können die erhobenen Daten nicht als repräsentativ gelten, da sie vermutlich von der Krankenhauswirklichkeit deutlich abweichen. Aufgrund der Sensibilität der abgefragten Daten ist davon auszugehen, dass sich vor allem Kliniken mit relativ guter Besetzung beteiligten.

Dadurch dürfte zu erklären sein, dass die Datenauswertung für die Intensivstationen eine Quartilsgrenze von eins zu zwei in der Tagschicht und eins zu drei in der Nachtschicht ergab. Solche Werte stehen in deutlichem Widerspruch zu den Erfahrungsberichten aus der Pflegepraxis und zur Medienberichterstattung. Die tatsächlich durchschnittlich von einer Pflegekraft auf Intensivstationen zu versorgende Patientenzahl dürfte in vielen Kliniken eher bei drei Patienten oder mehr liegen. Dass es sich bei eins zu zwei noch dazu um die Besetzung der am schlechtesten besetzten Stationen handeln soll (untere Quartilsgrenze) ist in hohem Maße unwahrscheinlich.

Die von KPMG ermittelten Werte sind folglich insgesamt zweifelhaft und mit hoher Wahrscheinlichkeit besser als die tatsächliche gegenwärtige Quartils- oder Dezilgrenze. Dies gab wohl letztendlich den Ausschlag dafür, dass die DKG das Scheitern der Verhandlungen erklärte. Die aus den KPMG-Ergebnissen abgeleiteten Vorgaben waren ihr zu hoch.

Pauschale Vorgaben ohne jeglichen Bezug zum individuellen Pflegebedarf: Eine der zentralen Forderungen des Bündnisses aus DPR, Verdi, Patientenvertretung und Pflegewissenschaft war und ist, dass Vorgaben zur Personalbesetzung eine individuell bedarfsgerechte Pflege sicherzustellen haben. Dazu ist der Einsatz eines pflegefachlich anerkannten Instruments zur Ermittlung des Pflege- und Personalbedarfs erforderlich. Dies wurde vom BMG strikt abgelehnt.

Eine der Folgen dieser Weigerung ist, dass die Vorgaben der PpUGV pauschal für alle Versorgungsstufen gelten, gleichgültig, ob es sich um ein kleines Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung handelt oder eine Universitätsklinik mit extrem schwer kranken oder schwerstverletzten Patienten. Allerdings sind die Vorgaben der PpUGV so niedrig, dass sie auf keiner Versorgungsstufe eine ausreichende und bedarfsgerechte Personalbesetzung gewährleisten können. Insofern tritt die Kritik an der fehlenden Differenzierung nach dem vorhandenen individuellen Pflegebedarf hinter die Kritik an der Höhe der Vorgaben zurück.

Der Behauptung des BMG, die Vorgaben der PpUGV wären geeignet, die Entstehung schwerer Komplikationen zu vermeiden, ist entschieden zu widersprechen. Diese Vorgaben sind weder bedarfsgerecht noch reichen sie aus, Gefährdungen der Patientengesundheit zu vermeiden.

Zwar entspricht eine Eins-zu-zwei-Besetzung im Tagdienst von Intensivstationen der Empfehlung der für die Intensivmedizin zuständigen Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), allerdings gilt sie nur für Regelfälle. Für Patienten in besonderen Situationen (zum Beispiel Beatmung) hält die DIVI eine Eins-zu-eins-Besetzung oder mehr für notwendig.

Die Vorgaben der PpUGV für Normalstationen liegen weit über den Werten, die beispielsweise staatliche Vorschriften in den USA und Australien fordern. Dort wird für Normalstationen üblicherweise eine Personalbesetzung von eins zu vier bis eins zu sechs verlangt (Simon/Mehmecke 2017).

Allerdings gibt das BMG vor, das Problem der fehlenden Berücksichtigung des unterschiedlichen Pflegebedarfs lösen zu wollen. Anstatt jedoch die Entwicklung oder Modernisierung eines Instruments zur Ermittlung des Pflege- und Personalbedarfs in Auftrag zu geben, sieht die Verordnung die Entwicklung sogenannter „risikoadjustierter“ Pflegepersonaluntergrenzen vor (§ 4 PpUGV). Grundlage dafür soll ein vom InEK bereits entwickelter „Pflegelast-Katalog“ sein (InEK 2018a, 2018b). Dieser Katalog bildet jedoch weder den Pflegebedarf noch den anfallenden Pflegeaufwand ab. Er enthält lediglich den Anteil der Pflegepersonalkosten an den DRG-Fallpauschalen, der auf die Tage der den DRG zugrunde gelegten durchschnittlichen Verweildauer umgerechnet ist. Die im Katalog ausgewiesenen Bewertungsrelationen bilden nur Geldbeträge ab und geben keine Auskunft über den pro DRG erbrachten durchschnittlichen Pflegeaufwand. Der Katalog ist folglich als Instrument zur Ermittlung des Pflegeaufwandes vollkommen ungeeignet.

Verordnung aufheben und grundlegend überarbeiten

Die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung wird der staatlichen Verantwortung für die Sicherstellung einer ausreichenden und bedarfsgerechten Pflege von Krankenhauspatienten nicht gerecht und ist in hohem Maße kritikwürdig. Dem Deutschen Pflegerat ist zuzustimmen, dass die Verordnung „völlig unzureichend“ ist (DPR 2018). Die Verordnung steht auch in eklatantem Widerspruch zu den Beteuerungen der Politik und insbesondere des Gesundheitsministers Jens Spahn, man habe verstanden, wie dramatisch die Lage im Pflegedienst der Krankenhäuser ist.

Wie wenig die Verantwortlichen tatsächlich verstanden haben, wird auch daran deutlich, dass GKV-SV und DKG ihre gescheiterten Verhandlungen wiederaufnehmen und Pflegepersonaluntergrenzen für weitere Fachabteilungen vereinbaren sollen. In der Verordnung ist bereits festgelegt, dass sie nur solange gelten soll, bis eine entsprechende Vereinbarung der beiden Spitzenverbände in Kraft tritt (§ 9 PpUGV).

Da das BMG von seiner Linie nicht abrücken wird, liegt es in der Verantwortung der Gesundheitspolitiker der großen Koalition, die Verordnung wieder aufzuheben und durch eine pflegefachlich fundierte Regulierung zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und ausreichenden pflegerischen Versorgung im Krankenhaus zu ersetzen. Die Politik zu einem solchen Schritt zu veranlassen, wird nur möglich sein, wenn Pflegeverbände, Gewerkschaft und Patientenorganisationen gemeinsam ausreichend öffentlichen Druck aufbauen.

Angesichts des offensichtlichen zunehmenden Vertrauensverlusts der Parteien der großen Koalition kann das Thema Pflege im Krankenhaus eines sein, an dem sich mit entscheidet, ob CDU, CSU und SPD weiter an Vertrauen verlieren oder Vertrauen zurückgewinnen. Das sollte diesen Parteien bewusst sein. Und wenn es ihnen nicht bewusst ist, müsste es ihnen gegebenenfalls für die Öffentlichkeit deutlich wahrnehmbar ins Bewusstsein gerufen werden.

APS, Aktionsbündnis Patientensicherheit/DGB, Deutscher Gewerkschaftsbund/DGP, Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft et al. (2018): Maßnahmen müssen Verbesserung der Versorgungssituation gewährleisten. Gemeinsame Erklärung zu den Auswirkungen der Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen. Berlin, 1. Juni 2018. gesundheit-soziales.verdi.de/themen/entlastung/ co a51051c2–657d-11e8–8d5c-525400423e78

BMG, Bundesministerium für Gesundheit (2018): Referentenentwurf einer Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Krankenhausbereichen für das Jahr 2019 (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung – PpUGV). Bearbeitungsstand: 23. August 2018. www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/ 3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/P/PpUGV_RefE.pdf

DPR, Deutscher Pflegerat (2018): Pflegepersonaluntergrenzen: Mangelhaft! Deutscher Pflegerat mit deutlicher Kritik am Verordnungsentwurf des Bundesgesundheitsministeriums. Pressemitteilung vom 27. August 2018. deutscher-pflegerat.de/presse/Pressemitteilungen/2058.php

InEK, Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2018a): Erläuterungen zum Katalog zur Risikoadjustierung für Pflegeaufwand (Pflegelast-Katalog) – Version 0.99. http:// www.g-drg.de/G-DRG-System_2018/Katalog_ zur_Risikoadjustierung_fuer_Pflegeaufwand_ Pflegelast-Katalog (Stand 9. April 2018).

InEK, Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2018b): Katalog zur Risikoadjustie rung für Pflegeaufwand (Pflegelast-Katalog) – Version 0.99. www.g-drg.de/G-DRG- System_2018/Katalog_zur_Risikoadjustierung_ fuer_Pflegeaufwand_Pflegelast-Katalog (Stand 9. April 2018).

Simon, Michael/Mehmecke, Sandra (2017): Nurse-to-Patient Ratios. Ein internationaler Überblick über staatliche Vorgaben zu einer Mindestbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser. Working Paper der Forschungsförderung der Hans-Böckler-Stiftung, Nr. 27, Februar 2017. www.boeckler.de/cps/rde/xchg/hbs/hs.xsl/106575_107296.htm

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