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  • 01.01.2007
  • Forschung

Theorieentwicklung

Pflegetheorien heute: Wie können sie die Praxisentwicklung fördern?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2007

Teil 2: Die Frage, die im Zusammenhang mit Pflegetheorien immer wieder diskutiert wird: Welchen Nutzen haben theoretische Modelle für den pflegerischen Alltag? Nach wie vor ist offen, wie die Verbindung von wissenschaftlichen Erkenntnissen und praktischem Handeln zu denken ist. Der folgende zweite Teil unternimmt deshalb den Versuch, das Verhältnis von Pflegetheorien und Pflegepraxis zu systematisieren.

Im ersten Teil dieses Beitrags war eine Zwischenbilanz zum Stand der Theoriediskussion in der Pflege vorgelegt worden. Eckpunkte waren:
- die Verdienste, aber auch die Passungsprobleme der klassischen Pflegetheorien mit der Praxis,
- die Entwicklung neuer theoretischer Ansätze, die forschungsbasiert auf besondere Zielgruppen und Situationen fokussieren sowie
- die neue Schwerpunktsetzung in Wissenschaft und Praxis auf die Evidenzbasierung, also den Nachweis der Wirksamkeit von pflegerischen Maßnahmen.

Im folgenden Teil wird der Versuch unternommen, den Zusammenhang dieser Diskussionsstränge und damit den Zusammenhang von Theorie und Praxis besser zu verstehen.

Der Unterschied von erklärenden und normativen Theorien
Ein Grundproblem des öfters angesprochenen Verhältnisses von Theorien und Normen oder Handlungsregeln ist, dass sich aus wissenschaftlichen Erklärungen nicht unmittelbar Handlungsvorschläge für die Praxis ableiten lassen. Diese müssen erst im Lichte von Forschungsergebnissen und theoretischen Erkenntnissen, aber auch im Lichte bisheriger Handlungspraxis, ihrer Phänomene, Probleme und Lösungsstrategien entwickelt werden. Das theoretisch zusammengefasste Wissen darüber, wie ein chronisch Kranker den Einbruch seiner Krankheit erlebt und welche Strategien er entwickelt, um damit umzugehen, verrät der Pflegefachkraft nicht automatisch, welche Maßnahme in einer gegebenen Situation die richtige ist. Umgekehrt verraten Evaluationen von Maßnahmen zwar etwas über ihre Wirksamkeit, jedoch liefern sie nur selten Erklärungen, warum bestimmte Effekte und Phänomene eintreten oder eben nicht eintreten.
Vielleicht wird die Rolle von Pflegetheorien für die Praxis deutlicher, wenn wir das Zusammenwirken von erklärenden und normativen Ansätzen, also von Theorien und Handlungsvorschlägen, genauer betrachten.

Erklärende Theorien können pflegerelevante Fragen beantworten
Im Verständnis klassischer Wissenschaftstheorie haben Theorien die Aufgabe, Sachverhalte oder Phänomene zu beschreiben, ihre Zusammenhänge zu erklären und Ereignisse vorherzusagen. Da der letzte Punkt in Humanwissenschaften wie der Pflege aufgrund der zahllosen Faktoren, die menschliches Handeln bestimmen, schwer zu realisieren ist, überwiegt in diesem Theorieverständnis die erklärende Analyse und damit die Herstellung kausaler Zusammenhänge - mit all den Grenzen der Vorläufigkeit, der Fehlerhaftigkeit, der eingeschränkten Perspektive der Wissenschaft und der beschränkten Verallgemeinerbarkeit, denen empirische und theoretische Aussagen ausgesetzt sind. Pflegerelevante Theorien tragen dazu bei, Fragen zu beantworten wie zum Beispiel: Warum sind einige häusliche Pflegesituationen stabil, vergleichbare andere aber nicht? Warum befolgen einige Menschen notwendige Therapievorschläge, andere aber nicht? Warum erleben Menschen mit Schlaganfall ihre Sprachstörungen als existenzielle Bedrohung?

Normative Theorien bieten Handlungsvorschläge
Anders liegt der Fall bei den so genannten vorschreibenden, präskriptiven oder auch normativen Theorien. Bei diesen werden vorliegende Erkenntnisse in Handlungsvorschläge umgeformt. Die erwünschte und von der Praxis oft geforderte Verbindung von Theorien und Handlungsvorschlägen hängt mit der Sonderform einer Praxisdisziplin zusammen, bei der es neben den klassischen Aufgaben der Wissensentwicklung auch um die Weiterentwicklung der Praxis beruflichen Handelns geht. Daher finden sich dort neben problemorientierter Grundlagenforschung auch anwendungsorientierte Forschung sowie Entwicklung als eigenständige Aufgaben. Dieser Sachverhalt gilt beispielsweise in der Medizin, der Pflege oder in der Pädagogik, nicht aber in historischen oder theoretischen Naturwissenschaften.

Die Schwierigkeiten, die notwendige Weiterentwicklung der Praxis mithilfe einer besonderen Theorieform voranzutreiben, waren am Beispiel der US-amerikanischen Pflegetheorien deutlich geworden. Ihr Erklärungsgehalt ist gering, die Passungsprobleme mit der Praxis sind erheblich. Viele dieser Probleme entstehen unseres Erachtens dadurch, dass ein wichtiger Umstand nicht beachtet wird: Erklärende und normative Ansätze sind nicht auf derselben Ebene angesiedelt, sondern stehen in einem mehrstufigen Bedingungsgefüge, das sich von der allgemeinen theoretischen Ebene bis zum Einzelfall aufspannt.

Von der Theorie zur Praxis und zurück
Modellhaft lässt sich das Bedingungsgefüge von theoretischen Erklärungen, Handlungsvorschlägen für die Praxis und ihrer Umsetzung wie in Abbildung 1 darstellen. Die Darstellung lässt sich gleichermaßen vom Allgemeinen zum Einzelfall als auch umgekehrt verstehen.

 

 

 

Erklärende Theorien bilden den Kern des Wissensbestandes einer Disziplin, in dem Forschungsergebnisse und andere Daten analysiert, geordnet und verallgemeinert zusammengefasst werden. Dieses Wissen dient als Orientierung für Forschung und Lehre sowie indirekt für die Praxis. Damit es aber für die Praxis wirksam werden kann, ist ein kreativer Übersetzungsprozess notwendig, in dem unter Berücksichtigung theoretischer Erklärungen Vorschläge zur Verbesserung einer problematischen Situation erarbeitet werden. Entwickelt man diese Handlungsvorschläge systematisch, spricht man von einem normativen Handlungs- oder Praxiskonzept für das entsprechende Praxisfeld. Der Anstoß für eine solche Entwicklung kann sowohl aus der Praxis als auch aus der Wissenschaft kommen. So kann zum Beispiel das Team einer Intensivstation beschließen, Bedürfnisse von Angehörigen nach Einbeziehung besser zu berücksichtigen. Ebenso können Pflegeforscher, die eben diese Bedürfnisse untersucht haben, einen Modellversuch entwickeln und eine Praxiseinrichtung dafür gewinnen. Für diese Aufgaben der Pflegeentwicklung sind wissenschaftlich qualifizierte Pflegeexperten prädestiniert, da sie sowohl die Welt der Wissenschaft als auch die der Praxis kennen. Zu beachten ist, dass auch Praxiskonzepte sich auf einer abstrakten Ebene bewegen und Verallgemeinerungen darstellen. Dabei kann sich der Geltungsbereich erheblich unterscheiden und von einem Stations- oder Wohnbereichskonzept bis hin zu Konzepten für alle Menschen mit bestimmten Erkrankungen oder Gesundheitsrisiken reichen.

Beispiele für solche Praxiskonzepte sind die Expertenstandards in der Pflege. Sie postulieren Ziele und Werte, stützen sich auf die vorliegende empirische und theoretische Literatur und formulieren im Konsens von Experten und der Fachöffentlichkeit verbindliche Handlungsvorschläge, mit denen sich die Berufsgruppe verpflichtet, die Versorgung der angesprochenen Bevölkerung auf dem vereinbarten Niveau sicherzustellen. Damit werden Ziele verfolgt wie die Verhinderung von Dekubitalulcera, die Beseitigung oder Reduzierung von Schmerzen oder die Förderung sicherer Mobilität mittels Maßnahmen der Sturzprophylaxe (Moers & Schiemann 2004). Weitere Beispiele für Praxiskonzepte sind das Bobath-Konzept zur Rehabilitation von Schlaganfallpatienten oder die Basale Stimulation zur Wahrnehmungsförderung.

Bausteine von Praxiskonzepten
Systematisch entwickelte Praxiskonzepte sollten folgende Elemente enthalten:

  • Zielgruppe und Praxisfeld müssen deutlich werden, da ein Praxiskonzept umso wirksamer ist, je genauer die Bedingungen seiner Anwendung geklärt sind. Versorgungsart, Lebensphase, Phase einer Erkrankung, familiäre Situation usw. beeinflussen pflegerisches Handeln erheblich und sind bei der Ausgestaltung eines Praxiskonzeptes zu berücksichtigen.
  • Die Werte und Ziele werden aus der Sicht der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen entwickelt, was dem Prinzip der Patientenorientierung entspricht. Sie sollten auf zielgruppenspezifischen Forschungsergebnissen beruhen. Einfluss auf Werte und Ziele haben aber auch immer gesellschaftliche und kulturelle Strömungen, die bestimmte Werte wie Autonomie oder Solidarität unterschiedlich gewichten. Professionelle Ethik ist dann gefragt, anwaltschaftlich für dieInteressen von Patienten oder Klienten einzutreten. Ein Beispiel dafür ist das bereits erwähnte Modell von Grypdonck zu den Aufgaben der Pflege bei chronisch Kranken mit dem Ziel, eben nicht nur die Krankheit optimal zu managen, sondern das Leben der Betroffenen soweit wie möglich in den Vordergrund zu stellen. Auch die klassischen Pflegetheorien formulieren Ziele wie Selbständigkeit (z. B. Orem), persönliches Wachstum (Rogers) oder Werte wie Empathie (z. B. Travelbee).
  • Die theoretischen Erklärungen müssen für das angesprochene Praxisfeld und die dort analysierten Probleme passend sein, sie müssen also zielgruppen- und situationsspezifisch sein. Die Funktion theoretischer Ansätze in Praxiskonzepten besteht darin, Verständnis für Zusammenhänge zu vermitteln und Orientierung für die weitere Entwicklung von Interventionen zu geben. So entschieden sich die Autoren des Expertenstandards Entlassungsmanagement für das Verlaufskurvenmodell von Corbin & Strauss als theoretischen Rahmen, da ihnen dort das Ziel der Arbeit aller Beteiligten an der Kontinuität der Versorgung für die Pflege geeignet konzeptualisiert erschien (Höhmann 2004, S. 32). Je nach Bedarf müssen auch mehrere Theorien aus unterschiedlichen Bereichen herangezogen werden. Dabei kommt es nicht primär darauf an, dass sie von Pflegewissenschaftlern entwickelt wurden, vielmehr steht ihre Eignung zur Lösung der vorliegenden Probleme im Vordergrund.
  • Instrumente und Interventionen stellen den Kern eines Praxiskonzeptes dar. Sie werden sowohl aus der Praxis heraus als auch im Rahmen von Forschungsprojekten entwickelt. Hierzu können auch geeignet erscheinende Elemente der klassischen Pflegetheorien herangezogen werden. So entwickelte Evers (1989) eine Skala zur Messung der Selbstfürsorgekompetenz nach Orem. Generell müssen sie mittels geeigneter Forschungsmethoden getestet werden. Bei Instrumenten wie etwa Einschätzungs- oder Assessmentinstrumenten geht es um die Genauigkeit und die Zuverlässigkeit ihrer Messungen, bei Interventionen um ihre Wirksamkeit. Instrumente und Interventionen unterliegen grundsätzlich den Regeln der Evidenzbasierung, das heißt, sie müssen dem bestmöglichen verfügbaren Wissen entsprechen. Dafür sind systematische und themenspezifische Literaturanalysen notwendig. Bewertungsmaßstäbe für Forschungsergebnisse sind für die Pflegewissenschaft teilweise anders zu fassen als in der Medizin üblich, da komplexe multifaktorielle Interaktionen und subjektives Krankheitserleben und -management konstitutiv in die entsprechende Forschung einbezogen werden müssen. Das klassische Experiment mit Interventions- und Kontrollgruppe ist nur begrenzt anwendbar. Daher haben Studien, die vom Erleben und Handeln der Erkrankten und ihres Umfeldes ausgehen, größeres Gewicht (vgl. Grypdonck 2004, Wingenfeld 2004, Schaeffer 2004). Auch gängige Pflegepraktiken müssen im Zweifel auf ihre Wirksamkeit überprüft werden. Ein Beispiel dafür, wie sinnvoll und notwendig das sein kann, sind die Ergebnisse einer größeren Studie zum Bobath-Konzept, das im Vergleich mit funktional orientierter Rehabilitation von Schlaganfallpatienten nicht besser abschnitt (Hafsteindóttir 2003). So kritisch man Ergebnissen einzelner Studien gegenüber stehen muss, so geben sie doch in jedem Fall Hinweise auf Verbesserungsbedarf.

Professionelles Handeln erfolgt immer individuell
Auf der Ebene der konkreten Pflegepraxis geht es zunächst nicht um Theorien und generalisierte Praxiskonzepte, sondern um den jeweiligen Einzelfall. Die Pflegefachkraft muss ihr Fachwissen mit der Erkenntnis der je vorliegenden subjektiven Problematik des Patienten oder Klienten und seiner Angehörigen in der jeweils besonderen Situation zusammenbringen. Dies geschieht bei systematischem Handeln mittels der Pflegeprozessmethode, bei deren Anwendung in der Pflegeanamnese Fallverständnis entwickelt wird und Ziele und Maßnahmen in einem Aushandlungsprozess mit dem Patienten definiert werden.
Erklärende Theorien und Praxiskonzepte sind für die Praxis hilfreich, sie müssen aber in jedem einzelnen Fall auf ihre Passung überprüft werden
Zur Entwicklung von Fallverständnis und zur Wahl geeigneter Interventionen sind erklärende Theorien und Praxiskonzepte hilfreich, sie müssen aber in jedem einzelnen Fall auf ihre Passung überprüft werden. Professionelles Handeln geschieht im Lichte vorliegender Evidenz und ist keineswegs eindimensional aus dieser ableitbar. So kann in einem Einzelfall eine statistisch als geeignet erscheinende Intervention nicht zum Tragen kommen, wenn individuell gewichtige Gründe dagegen sprechen (vgl. Grypdonck 2004, S. 38). Die für einen Patienten oder Klienten verantwortliche Pflegefachkraft hat die Aufgabe, das zusammengetragene Wissen zu einem Problemfeld mit dessen subjektiver Sicht- und Handlungsweise zusammenzubinden und zu einer pflegerischen Versorgung zu kommen, die für den Betroffenen wirklich eine Hilfe darstellt. Dafür ist viel Expertise und Erfahrung erforderlich.

Das aufgezeigte Bedingungsgefüge soll deutlich machen, in welchem Verhältnis erklärende und normative Elemente in einer Praxisdisziplin zueinander stehen. Theoriebildung in einer Praxisdisziplin ist - genauso wie die Entwicklung der Praxis selbst - nur als ständiger gemeinsamer Prozess zu verstehen, nie als in Stein gemeißeltes Ergebnis. Der Prozess der Theoriebildung stellt gleichwohl eine unverzichtbare Grundlage für die Orientierung von Wissenschaft und Praxis dar (vgl. Grypdonck 2005, S. 19 f).
 

Literatur:
Behrens, J.; Langer, G. (2004): Evidence-based Nursing - vertrauensbildende "Entzauberung" der Wissenschaft. Bern, Göttingen: Verlag Hans Huber
Botschafter, P.; Bischoff, C.; Schagen, U. (1982): Entwicklung und Erprobung eines dreijährigen Studiengangs für Lehrkräfte an Lehranstalten für Medizinalfachberufe "Lehrer/in für Kranken- und Kinderkrankenpflege (Diplom)". Abschlussbericht der Freien Universität Berlin
Corbin, J.; Strauss A. (1998): Ein Pflegemodell zur Bewältigung chronischer Krankheit. In: Woog, P. (Hrsg): Chronisch Kranke pflegen. Das Corbin-Strauss-Modell. Wiesbaden
: Ullstein Mosby, S. 1-30
Evers, G. (1989): Appraisal of Self-Care Agency ASA-scale. Assen/Maastricht, Van Gorcum
Grypdonck, M. (2004): Eine kritische Bewertung von Forschungsmethoden zur Herstellung von Evidenz in der Pflege. In: Pflege & Gesellschaft, 9. Jahrgang, Heft 2, S. 35-41
Grypdonck, M. (2005): Ein Modell zur Pflege chronisch Kranker. In: Seidl, E.; Walter, I. (Hrsg.): Chronisch kranke Menschen in ihrem Alltag. Das Modell von Mieke Grypdonck, bezogen auf Patientinnen nach Nierentransplantation. Reihe Pflegewissenschaft heute, Band 8. Wien, München, Bern: Verlag Wilhelm Maudrich, S. 15-60
Hafsteindóttir, T. (2003): Neurodevelopmental treatment in the early stage of stroke.
Doktorarbeit; Universität Utrecht, Niederlande
Höhmann, U. (2004): Entwicklung des Expertenstandards Entlassungsmanagement: Gegenstand und Vorgehen. In: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Osnabrück: DNQP, S. 27-37
Moers, M.; Schaeffer, D. (2000): Pflegetheorien. In: Rennen-Allhoff, B./Schaeffer, D: (Hrsg.): Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim/München: Juventa-Verlag, S. 35-66
Moers, M.; Schiemann, D. (2004): Expertenstandards in der Pflege. In: Pflege & Gesellschaft, 9. Jahrgang, Heft 3, S. 75-78
Morse, J.; Johnson, J. (1991): The illness experience: dimensions of suffering.
London: Sage Publications
Schaeffer, D.; Moers, M.; Steppe, H.; Meleis, A. (Hrsg.) (1997): Pflegetheorien - Beispiele aus den USA. Bern/Göttingen: Verlag Hans Huber
Schaeffer, D. (2004): Der Patient als Nutzer. Krankheitsbewältigung und Versorgungsnutzung im Verlauf chronischer Krankheit. Bern/Göttingen: Verlag Hans Huber
Steppe, H. (1990): Pflegetheorien und ihre Bedeutung für die Praxis. In: Die Schwester Der Pfleger, Melsungen: Bibliomed , 29. Jg., Heft 4, S. 291-293
Wingenfeld, K. (2004): Grenzen der Evidenzbasierung komplexer pflegerischer Standards am Beispiel des Entlassungsmanagements. In: Pflege & Gesellschaft, 9. Jahrgang, Heft 3, S. 79-84





 

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