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  • 01.01.2004
  • Forschung

Ergebnisse eines pflegewissenschaftlichen Projektes in Kooperation mit der Privaten Universität Witten/Herdecke

Was bedeutet es, Pflege-Entwicklungsstation zu sein?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2004

Das Modell der Pflege-Entwicklungsstation ist in Deutschland noch weitgehend unbekannt. Es wurde in Großbritannien entwickelt und wird dort unter dem Namen Nursing Development Units praktiziert. Im Westfälischen Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt (WZFP) gibt es eine solche Station seit September 2000. Der folgende Artikel stellt das Modell der Pflege-Entwicklungsstation vor und beschreibt bislang eingeleitete Veränderungen sowie damit verbundene Startschwierigkeiten. Das Projekt der Pflege-Entwicklungsstation im WZFP
Die Pflege-Entwicklungsstation im WZFP ist eine gemischt-geschlechtliche Aufnahmestation und betreut Patienten, die schwerpunktmäßig der klinischen Psychiatrie zuzuordnen sind. Die Aufgaben der Station ergeben sich aus dem Maßregelvollzugsgesetz Nordrhein-Westfalen. Dies besagt, dass hier psychisch kranke Rechtsbrecher behandelt, betreut und gesichert untergebracht werden. Die Zielsetzung der Station ist es, die Patienten zu befähigen, ein in der Gesellschaft integriertes, straffreies Leben zu führen. Die Pflege ist Teil eines integrativen Behandlungskonzeptes und nimmt im Rahmen der Soziomilieugestaltung eigenständig Aufgaben wahr.

Die Pflege-Entwicklungsstation, als ein Modell zur Organisations- und Personalentwicklung, hat die Weiterentwicklung von pflegerischem Handeln im Sinne einer bestmöglichen beziehungsweise exzellenten Pflege (best practice/excellence of nursing) zum Ziel. Inhaltlich bedeutet dies eine Hinwendung zur Gesundheits- und Ressourcenorientierung durch:
- eine systematische Schulung der Fähigkeiten,
- Reflexion der Haltungen und Handlungen,
- Korrekturen am eigenen Verhalten und Tun
- eigenverantwortliches Treffen von Entscheidungen.
Hierdurch kommt es zur Erhöhung von sozialen, methodischen und fachlichen Kompetenzen (vgl. Robert Bosch Stiftung 2000).

Unabdingbar für die Durchführung eines solchen Projektes ist die Zustimmung zum Projekt durch das Pflegeteam und alle involvierten Berufsgruppen der Station beziehungsweise Abteilung, damit ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden kann. Das Projekt ist auf langfristige und andauernde Pflegeentwicklungsprozesse im Sinne der Praxis-Theorie-Vernetzung angelegt. Die Dauer des Projektes ist zunächst auf drei Jahre festgelegt, mit der Option, sie auf fünf Jahre zu verlängern. Diese Dauer stellt eine Mindestdauer dar, da Verhaltensänderungen immer zeitaufwändigen Lernprozessen unterliegen, die berücksichtigt werden müssen. In einigen Handlungsfeldern muss das bisherige Verhalten und Handeln regelrecht verlernt werden, um Neues erlernen zu können.
Wie aber sieht das Lernen von neuen Verhaltensweisen aus und was bedeutet dies für den Alltag eines Pflegeteams?

Eine Pflege-Entwicklungsstation zu sein, bedeutet zu lernen
Die wichtigste Unterscheidung ist zunächst die Grundhaltung, die ein Team innerhalb eines solchen Projektes einnimmt. Das Team muss bereit sein, seinen Alltag und seine Handlungsweisen kritisch zu betrachten und entsprechende Konsequenzen zu ziehen. Anders ausgedrückt heißt das, das Team muss bereit sein zu lernen. Eine Pflege-Entwicklungsstation zu sein bedeutet, sich mit der Qualität der eigenen Pflege auseinanderzusetzen und sich zu verpflichten, diese kontinuierlich zu verbessern und zu aktualisieren. Unter dem derzeitigen Reformdruck im Gesundheitswesen ist dieses nicht immer leicht umzusetzen. Auch die Pflegedienstleitungen sind hier gefragt und müssen ebenso bereit sein zu lernen, damit dem Team die entsprechenden Handlungs- und Entscheidungsspielräume zur Verfügung gestellt werden. Das Team wiederum muss lernen, diese Räume zu besetzen und zu nutzen.

Anfangsproblem: fehlende Motivation des Teams
Den Initiatorinnen des Projektes war es sehr wichtig, dass sämtliche Stationen der Einrichtung die Möglichkeit bekommen sollten, sich für das Projekt zu bewerben. Die Motivation des Pflegeteams muss unbedingt gegeben sein, um Veränderungs- und Entwicklungsprozesse anstoßen zu können. Diese Empfehlung wurde nicht aufgenommen und die Autorinnen stießen bei Projektbeginn - entgegen ihrer Erwartungen - auf erheblichen Widerstand von Seiten des Pflegeteams der Projektstation. Die Kernaussage des Teams lautete: "Wir haben das Projekt und den Stolz auf das Projekt verordnet bekommen". So konnte das Projekt inhaltlich zunächst nicht beginnen. Die Projektleitung hat in fünf Sitzungen zum Thema: Wollen wir das Projekt oder wollen wir es nicht? die Befürchtungen und Ängste des Teams bearbeitet, um die Hintergründe genauer klären zu können. Es stellte sich heraus, dass das Pflegeteam grundsätzlich nicht gegen das Projekt war, sondern gegen die Art und Weise, wie es von der Betriebsleitung initiiert wurde.

Erschwerend kam hinzu, dass mit der Einstellung der Projektleitung eine Planstelle des Pflegeteams unbesetzt blieb, um die Projektleitung zu finanzieren. Dies wurde als zusätzliche "Bestrafung" erlebt. Hierzu wurde sinngemäß geäußert: "Wir haben Nachteile, dadurch dass wir Projektstation sind. Wir müssen das Projekt machen und dafür wird uns zusätzlich eine Pflegekraft genommen. Wie sollen wir das schaffen?"
Das Pflegeteam entschied sich am Ende dieser Sitzungen für das Projekt, unter der Bedingung, dass es gesicherte Rahmenbedingungen für das Projekt bekommen würde und es nicht abstrakt für die Mitarbeiter bliebe. Dies ist ein ganz entscheidender Punkt. Das Team muss das Projekt zu seinem Projekt machen und die Rahmenbedingungen müssen geklärt sein.

Hierzu zählt zum Beispiel, dass die Planstellen, die der Station zugeordnet sind, möglichst besetzt sein sollten. Ansonsten gibt es für das Projekt keine Planstellenerhöhung, da die pflegerische Entwicklung unter "normalen" Bedingungen erfolgen soll, damit Veränderungen am Projektende zum Beispiel nicht durch Personalabbau gefährdet sind.
Der Alltag gestaltet sich ansonsten genauso wie auf jeder anderen Station auch. Anders aufgebaut sind die Übergabezeiten, in denen Ergebnisse des Projektes und die tägliche Arbeit differenzierter reflektiert werden als auf vergleichbaren Stationen. Dann gibt es in regelmäßigen Abständen (zurzeit einmal im Monat) Teamsupervisionen, einmal pro Quartal einen Projekttag und in individuell zu bestimmenden Abständen Arbeitstreffen und spezielle Arbeitsaufträge für einzelne Teammitglieder.

Zentrale Aufgabe des Teams: psychosoziale Alltagsgestaltung
Zunächst wurde der normale Alltag in den Blickpunkt gerückt. Was sind Aufgaben der psychiatrischen Pflege, wie hoch ist der Wissensstand und setzt das Team das um, was es weiß? Als ein Ergebnis konnten wir feststellen, dass sich die zentrale Aufgabe des Teams auf die psychosoziale Alltagsgestaltung der Patienten mit somatischen Komponenten bezieht. Der Wissensstand zu diesem komplexen Thema ist sehr hoch, das Team sah sich in der Vergangenheit aber nicht in der Lage, dieses Wissen umzusetzen.

Dasliegt in mehreren Faktoren begründet, zum Beispiel Unsicherheiten bei der Prioritätensetzung, die Unvorhersagbarkeit von komplexen Pflegesituationen sowie eine problematische Stationsstruktur, die hohe Anforderungen an das Team stellt. So ist die Station gemischt-geschlechtlich und für die Frauen Aufnahmestation. Es mischen sich die Krankheitsbilder der Persönlichkeitsstörungen mit denen der klinischen Psychiatrie, was ständig wechselnde Erfordernisse produziert. Belastend ist ebenfalls, dass die Arbeit unter zunehmendem Arbeitsdruck verrichtet werden muss, der durch Personalkürzungen, Sicherheitsmaßnahmen und die damit verbundenen zeitraubenden und intensiven Verfahren bedingt ist.
Diese Ergebnisse wurden inhaltlich aufgenommen und bearbeitet. So begannen wir mit der Erarbeitung von geeigneten Rahmenbedingungen, die dem Team Sicherheit und Vertrauen geben sollten, um sich auf die Entwicklung von Pflege einlassen zu können. Die Erarbeitung der Rahmenbedingungen bezog sich auf die Kompetenzen und Aufgaben des Teams sowie erweiterte Handlungs- und Entscheidungsspielräume. Ein für das Pflegeteam zentraler Punkt war die Sicherstellung der Planstellen zumindest für den Zeitraum des Projektes. So wurden die Planstellen der Station festgelegt und ein Faktor für Ausfallzeiten, beispielsweise durch Schwangerschaft oder Krankheit.

Kommunikation und Engagement der Pflegenden haben sich geändert
Anschließend begannen wir in 14-tägigen Arbeitssitzungen zu ergründen, was innerhalb der Pflegeentwicklung zunächst be-arbeitet werden sollte. Nach den Prinzipien des Projektmanagements wurde zunächst reflektiert, wie die Station strukturiert ist, was wesentlich für die tägliche Arbeit ist und wo Verbesserungspotenziale liegen. Hier wurde vom Team einstimmig das Bezugspflegesystem benannt. Wir setzten uns mit Bezugspflegesystemen auseinander und entwickelten zwei Modelle, die für die Stationsarbeit vorstellbar und interessant erschienen. Dieser Prozess war nach drei Monaten maßgeblich abgeschlossen und sollte umgesetzt werden. Dies gelang zunächst jedoch nicht, da es Störungen gab, die bis dahin nicht offensichtlich waren. Hinzu kam, dass der Stationsleiter in die Pflegedienstleitung wechseln sollte, was ebenfalls zu einem Bruch und zu Unsicherheiten führte. Man war sich nicht im Klaren, ob eine neue Stationsleitung ein neues Modell zur Bezugspflege akzeptieren würde und stellte die Umsetzung in Frage. Es kam zur Unzufriedenheit im Team, die innerhalb der ersten Zwischenanalyse in der folgenden zentralen Aussage gipfelte, dass "nichts passiert" sei in dem vergangenen Jahr. Hierzu ließen sich zwei Dimensionen unterscheiden:
- Die Pflegenden waren ohne Ausnahme enttäuscht und hatten vom Projekt etwas anderes erwartet.
- Die Aussagen der "Nicht-Pflegenden" aber nahmen konkrete Änderungen bei den Pflegenden wahr. Diese bezogen sich auf eine verbesserte stationsinterne Kommunikation, ein größeres Engagement, selbstbewussteres pflegerisches Einbringen in Diskussionen über Patientenprobleme, eine größere Bereitschaft der Pflegenden zuzuhören und konstruktiv-kritisch mitzudenken.

Es zeigte sich auch, dass sich in der Haltung der Pflegenden etwas verändert hatte. Die Analysen der Interviews mit den Pflegenden machen deutlich, dass sie sich anders beschreiben als vor einem Jahr. Die Veränderungen zeigen sich sowohl im Wahrnehmen und Interpretieren der Wirklichkeit von Pflege als auch der Organisation. Es findet eine andere Auseinandersetzung über Pflege und Theorie statt, und die Wahrnehmung von sich selbst und anderen in der Teamzusammenarbeit hat sich verändert.

Neu ist ebenfalls die Wahrnehmung, dass die Rollenunsicherheit innerhalb der Hierarchie insgesamt zu einer negativen Beeinflussung der Eigeninitiative führt. Durch die Maßnahmen des Projektes ist die Eigeninitiative innerhalb der letzten sechs Monate allgemein gestiegen.

Aktiv werden und Verantwortung übernehmen muss sich lohnen
Mit dem Projekt hat ein vieldimensionaler Prozess begonnen, der entscheidend beeinflusst wurde von erheblichen Diskontinuitäten in der personalen Besetzung, mehrfachem Stationsleiterwechsel und einrichtungsgebundenen Diskussionen über neue Dienstzeiten sowie politische Entscheidungen wie die angeordnete Überbelegung der Einrichtung durch den Landesbeauftragten. Diese Hemmnisse wirkten sich auf die Motivation der Mitarbeiter aus. So konnten die Unsicherheiten und Zweifel, die zwischen Pflegedienstleitung und dem Pflegeteam bestanden, nicht wirksam abgebaut werden.

Hieraus ergab sich ein komplexer Prozess, der in folgenden Dimensionen bearbeitet werden sollte:
- auf der persönlichen Ebene der Mitarbeiter,
- auf der Stationsebene,
- in der Beziehung Station - Management,
- in der Beziehung Station - Einrichtung.

Um die Anteile der mangelnden Motivation weiter abzubauen, erschienen Veränderungen angezeigt, die geeignet sind, den erfahrenen Arbeitsdruck zu verringern. Bedeutsam war die in diesem Zeitraum beobachtete Zunahme von Konflikten zwischen Pflegeteam und Patienten. Das Pflegeteam äußerte, dass etwas geschehen müsse. Die Mitarbeiter des Pflegeteams wurden das erste Mal initiativ und formulierten Vorschläge, die konkret auf ihre Situation bezogen waren.

So war ein Vorschlag an den Abteilungsleitenden Pfleger, bei den Bewerbungsgesprächen für die neue Stationsleitung mitentscheiden zu dürfen. Dieser Vorschlag wurde von der Pflegedienstleitung positiv aufgenommen und ebenso wie das entworfene Konzept für die Vorstellungsgespräche umgesetzt. So kam es, dass zum ersten Mal in der Geschichte der Einrichtung die Stationsleitung vom Pflegeteam mit ausgewählt wurde. Damit wurde eine wahrgenommene Hilflosigkeit/Ohnmacht gegenüber Entscheidungen durch die Pflegedienst-und Betriebsleitung abgebaut. Das Team merkte, aktiv werden und Verantwortung übernehmen lohnt sich.

Patienten wird mehr Eigenverantwortung zugetraut
Das Arbeiten innerhalb von Projekttagen hatte den Effekt, dass Konflikte zwischen Pflegeteam/Patienten und Pflegeteam/Pflegedienstleitung deutlich abgenommen haben. Die Ergebnisse vorheriger Arbeitsgruppensitzungen werden Stück für Stück umgesetzt, wie die Vision, den Patienten mehr Eigenverantwortung zu übertragen. So können Patienten, die aufgrund des fehlenden Lockerungsstatus nicht im Ort einkaufen dürfen, jetzt realitätsbezogen auf der Station einkaufen, anstelle von abstrakten Bestellungen und bargeldlosem Zahlungsverkehr. Das letztere Vorgehen hatte wiederholt dazu geführt, dass die Patienten die Übersicht über ihr Konto verloren.
Die Patienten bekommen Stück für Stück mehr Verantwortung übertragen. So entscheiden zum Beispiel die Patienten selbst, wer bei Abwesenheit im Plenum als entschuldigt gilt und wer nicht. In der Regel werden solche Entscheidungen vom Personal getroffen. Das Konzept zum Bezugspflegesystem wurde auf der Ebene der Bezugsgruppengröße und in der Zusammensetzung von Patienten und Pflegekräften restrukturiert. Die inhaltliche Diskussion wurde in 2002 noch nicht weiterverfolgt, bedingt durch aktuelle Themen, die von der Pflegedienstleitung vorgegeben wurden (z. B. die Umsetzung neuer Dienstzeiten oder die Klärung der Stationsorganisation bedingt durch den Stationsleiterwechsel). Erst wenn die neuen Dienstzeiten und die daraus resultierenden Erfordernisse erarbeitet sind, können daraus inhaltliche Veränderungen für das Bezugspflegesystem erfolgen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die aufgezeigten Entwicklungen mit den Thesen des Projektes in Einklang stehen: Gelerntes Verhalten muss verlernt und verändertes Verhalten muss erlernt werden. Dieser Prozess ist langwierig.

Ebensobestätigt hat sich die Vorannahme des Projektes, dass Irrtümer, Widersprüchlichkeiten und Undiskutierbares das Lernen verhindern beziehungsweise behindern. Erst wenn Undiskutierbarkeiten "besprechbar" gemacht werden, kann gelernt werden. Störungen zwischen Führungskräften und Pflegekräften hemmen die inhaltliche Arbeit und verzögern beziehungsweise verhindern Entwicklungsprozesse. Der Abbau dieser Störungen scheint elementar für lang anhaltende Veränderungen und die Bereitschaft der Mitarbeiter Verantwortung zu übernehmen und Entwicklungsprozesse anzustreben und zu tragen.

Fazit
Wenn wir abschließend den Blick erweitern und fragen, inwieweit die aufgezeigten Prozesse auf das gesamte Versorgungskontinuum der Pflege anwendbar sind, dann kann festgestellt werden, dass die benannten Problematiken im Bereich der Pflege weit verbreitet sind und Veränderungen im Gesundheitswesen blockieren. Das Modell der Pflegeentwicklung ist für die Pflegenden aller Hierarchieebenen interessant, wenn es darum geht, Veränderungen zu initiieren, die Bestand haben sollen beziehungsweise eine Personalentwicklung zu betreiben, die die Pflegenden befähigt, die Alltagspraxis immer wieder kritisch zu reflektieren. Es geht darum, neue Strategien zu verwirklichen. Die strategischen Absichten und die Art, wie die Beteiligten über die Realisierung denken, müssen herausgefordert werden, indem:
- Proaktive Prozesse eingeleitet werden, die die Pflegenden zum Nachdenken und Handeln ermuntern und unterstützen.
- Die Durchführung muss gemeinsam überwacht und bewertet werden. Gedanken, Fragen und Sorgen müssen offen angesprochen werden, anstatt sie für sich zu behalten.
- Die Ergebnisse müssen gemeinsam untersucht werden. Dies geht mit der Erkenntnis einher, dass die Vernunft oft begrenzt ist. Deshalb gilt es, aktiv Beweise zu suchen, anstatt mit Unterstellungen zu agieren.

Diese Prozesse sind auf unserer Station eingeleitet und müssen gefestigt werden. Dies geschieht in enger Verbindung mit begleitenden Supervisionen und Veränderungen, die nicht überfordern und deren Konsequenzen zeitnah erfahrbar und diskutierbar sind, so dass Lernen erfolgen kann. Dies kann zunächst bedeuten, dass Ergebnisse wenig spektakulär erscheinen, wenn es um die Erarbeitung psychiatrischer Pflegekonzepte geht. Die Ergebnisse in der Veränderung des Selbstverständnisses des Pflegeteams sind aber weitaus umfassender, als es für einige erscheinen mag. Dieses Ergebnis ist ein Meilenstein auf dem Wege einer exzellenten Pflege und wird sich in der Zukunft in fachpflegerischen Konzepten niederschlagen.

Dieses Projekt wird von der Robert Bosch Stiftung gefördert.


Eine umfangreiche Literaturliste kann über die Redaktion Die Schwester Der Pfleger bezogen werden.