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  • 08.03.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Neue Leitlinie

Schmerz erkennen und beurteilen

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 1/2019

Seite 30

Oftmals mangelt es in Pflegeeinrichtungen an schnittstellenübergreifenden Standards für ein gelingendes Schmerzmanagement. Der erste Schritt dahin ist eine multiprofessionelle Regelung zum Schmerzassessment. Der Arbeitskreis „Schmerz und Alter“ der Deutschen Schmerzgesellschaft hat deshalb eine S3-Leitlinie mit multiprofessionellen Empfehlungen entwickelt, um für alle Mitarbeiter in der Gesundheitsversorgung aktuelles Wissen zur Verfügung zu stellen. 

Das Schmerzassessment ist eine zentrale Voraussetzung für das gelingende Schmerzmanagement bei älteren Menschen. Allerdings zeigen Untersuchungen zur Schmerzsituation, dass bis zu 80 Prozent der in stationären Einrichtungen lebenden älteren Menschen in Deutschland an Schmerzen leiden (Osterbrink et al., 2012). Auch wenn bereits seit vielen Jahren Expertenstandards zum akuten und chronischen Schmerz (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, DNQP, 2011 und 2015) vorliegen, stellt das Schmerzassessment immer noch eine Herausforderung dar, insbesondere bei Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen.

So zeigte eine europaweite Umfrage, dass Pflegende sich nicht ausreichend in der Schmerzbeurteilung und -behandlung ausgebildet fühlen. Von den Teilnehmern (n=722), gaben 41,8 Prozent (n=302) an, in ihren Institutionen keine Standards oder Leitlinien anzuwenden. Darüber hinaus war eine beträchtliche Zahl von Befragten (n=122/17 Prozent) unsicher, ob ihre Institution über Standards oder Leitlinien zur Schmerzbehandlung verfügt (Zwakhalen et al., 2018).

Leitlinienentwicklung

Die initiierenden Mitglieder des Arbeitskreises „Schmerz und Alter“ bildeten eine Steuergruppe, die sich mit der Entwicklung der Leitlinie befasste. Federführend waren bei der Entwicklung die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. und das Deutsche Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Witten, beide stellten finanzielle und personelle Ressourcen zur Verfügung.

In der Steuergruppe der Leitlinie waren sieben Pflegende, drei Ärzte, eine Physiotherapeutin und eine Psychologin vertreten, um dem Anspruch der Multiprofessionalität von Anfang an Rechnung zu tragen (Sirsch et al., 2013). Für die möglichst umfassende Einbeziehung unterschiedlicher Expertisen aller beteiligten Berufsgruppen gehören insgesamt 37 wissenschaftliche (Fach-)Gesellschaften oder Organisationen dem Arbeitskreis an. Dazu entsandten pflegerische und ärztliche Fachgesellschaften wie der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK), der deutsche Pflegerat und die Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e. V. Delegierte. Weitere Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Alterszahnmedizin, die Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V., der Deutsche Berufsverband für Soziale Arbeit e. V., der Verband Deutscher Podologen (VDP) e. V. und Physiotherapieverbände beteiligten sich ebenfalls an der Entwicklung. Wichtig war, dass Delegierte der Betroffenenverbände (BAGSO) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in der Steuergruppe vertreten waren. Detaillierte Informationen zur Leitlinienentwicklung sind kostenfrei im Methodenreport der Leitlinie kostenfrei einzusehen: bit.ly/2zJBlI7

Diese Ergebnisse gelten auch für Deutschland: Von 215 befragten Pflegefachkräften geben 174 an, keine Standards und Leitlinien zu nutzen. Gleichwohl sehen sie das Schmerzassessment als zentrale Aufgabe der Pflegenden (Sirsch et al., 2015). Ebenso mangele es an klaren institutionellen Regelungen für das Schmerzassessment, und die Kommunikation mit Angehörigen anderer Gesundheitsberufe werde problematisch erlebt. Da Expertenstandards zum Schmerzmanagement monodisziplinäre Geltung haben, fehlen in diesem Zusammenhang schnittstellenübergreifende Regelungen.

Aus dieser Situation heraus haben Mitglieder des Arbeitskreises „Schmerz und Alter“ der Deutschen Schmerzgesellschaft eine S3-Leitlinie entwickelt, die multiprofessionelle Empfehlungen für alle Angehörigen der Gesundheitsberufe enthält. Die Leitlinie „Schmerzassessment für ältere Menschen in der vollstationären Altenpflege“ hat daher das Ziel, die Schmerzerkennung systematisch als multiprofessionelle Aufgabe zu beschreiben.

Empfehlungen der Leitlinie

Ziel einer S3-Leitlinie ist es, (inter)nationale Literatur nach evidenzbasierten Kriterien zu suchen, methodisch zu bewerten und zu analysieren. Anschließend ordnen die beteiligten Delegierten mögliche Empfehlungen in den deutschen Versorgungskontext ein und formulieren diese endgültig in einem Konsensusverfahren. Da Pflegende bereits seit vielen Jahren mit den Expertenstandards Schmerz arbeiten, ist zu erwarten, dass sie dabei Empfehlungen bereits bekannter Maßnahmen beschreiben. In der Leitlinie beschriebene Wissensbestände sollen nicht nur für eine Berufsgruppe gelten, sondern für alle an der Schmerzversorgung beteiligten Personen zur Verfügung stehen und damit die Basis für eine gemeinsame Diagnostik bilden. Von Pflegenden beschriebene Wissenslücken ließen sich dadurch reduzieren.

Die Empfehlungen werden jeweils mit dem Grad der Evidenz (Levels of Evidence/LoE) und einer Aussage zur Empfehlungsstärke (Grade of Recommendation/GoR) veröffentlicht: starke Empfehlung („soll“ oder ), Empfehlung („sollte“ oder ), offene Empfehlung („kann“ oder ), Empfehlung dagegen („sollte nicht“ oder ), starke Empfehlung dagegen („soll nicht“ oder ).

Die Leitlinie enthält Kapitel zum Deutungskontext von Schmerz, zu den Besonderheiten des Schmerzassessments bei Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen; dazu Empfehlungen zu Screening, Assessment und Verlaufserfassung von Schmerz. Insgesamt umfasst die Leitlinie 62 Empfehlungen.

Zu Beginn der Leitlinie werden Aussagen zur Berücksichtigung von Prägungen und Überzeugungen der Bewohner und deren Angehörige, zum Beispiel kulturell, ethnisch und spirituell, getroffen (Empfehlung 1:).

Pflegende und weitere Angehörige der Gesundheitsberufe sollten vor dem Schmerzassessment den kognitiven Zustand beziehungsweise den Bewusstseinsstatus der Bewohner ermitteln, um die Auswahl der zielgruppenspezifischen Assessmentinstrumente zu stützen (Empfehlung 3:).

Ablauf einer Schmerzerfassung

Neben den Ausführungen zu den Empfehlungen enthält die Leitlinie auch einen grafischen Ablauf zur Schmerzerfassung, um nachzuvollziehen, wann ein vertieftes Assessment oder die Verlaufserfassung einsetzen kann (Abb. 1).

Die Leitlinie unterscheidet zwischen Screening und Assessment von Schmerz. Das Screening fokussiert auf die dichotome Erfassung: Schmerz liegt vor oder liegt nicht vor (Empfehlung 7:). Dies unterscheidet die Leitlinie von den Expertenstandards, die ein Screening nicht explizit empfehlen. Liegt Schmerz vor (positives Screening), wird ein vertieftes Assessment erforderlich: „Ein anlassbezogenes Screening soll durchgeführt werden, z. B. beim Auftreten von ungewöhnlichem Verhalten, Veränderung der Vitalzeichen, veränderten Verhaltensmerkmalen und/oder schmerz- und altersbezogenen Erkrankungen“ (Empfehlung 8:).

Bei der Frage nach Schmerz werden stets synonyme Worte, wie „aua“, „weh“ oder bewohnereigene Worte beachtet oder genutzt (Empfehlung 10:). Vor allem sollten die kognitiven Fähigkeiten die Wahl des Schmerzeinschätzungsinstruments, zum Beispiel Fremdeinschätzungsinstrumente, bestimmen. Für das Schmerzassessment sind auf jeden Fall die erforderlichen Hilfsmittel, wie Hörgeräte oder Brillen, zu berücksichtigen (Empfehlung 13:).

Beim Assessment von Schmerz gilt es, nicht nur die Schmerzintensität (Empfehlung 26:) zu erfassen. Auch die Schmerzhistorie, mögliche Komorbiditäten und gegebenenfalls vorhandene Schmerzmedikation (Empfehlung 28:), die Nebenwirkungen von Analgetika (Empfehlung 29:) und Veränderungen des Verhaltens (Empfehlung 30:) sind zu beachten. Für das Schmerzassessment ist die Perspektive der betroffenen Personen und ihrer Angehörigen (Empfehlung 31:) unbedingt zu berücksichtigen. Vor allem aber ist die multiprofessionelle Erfassung und Dokumentation erforderlich (Empfehlung 45:). Dazu gehört, dass alle beteiligten Personen Zugang zu den relevanten Informationen und Dokumentationssystemen haben und die Doku­mentation an einer eindeutig definierten Stelle erfolgt (Empfehlung 49:).

Da sich laut Literaturrecherche keine verbindlichen Zeitabstände zur Verlaufserfassung festlegen lassen, sollen individuelle Veränderungen im Verhalten der Bewohner oder Anpassungen der Therapie Anhaltspunkte sein. „Zeigt sich bei der Verlaufskontrolle, dass Schmerzen weiterhin vorhanden sind, sich der Schmerzcharakter ändert oder Schmerzen neu auftreten, so soll eine erneute diagnostische Überprüfung möglicher Schmerzursachen im Rahmen des multiprofessionellen Teams vorgenommen werden“ (Empfehlung 51:).

Bei der Bewertung von Schmerztagebüchern im Assessment zeigte sich, dass für die Nutzung nur wenig Evidenz vorliegt; hier fehlen Studien, die andere Empfehlungen möglich machen würden. „Schmerztagebücher können eingesetzt werden, um Faktoren, die den Schmerz verstärken oder vermindern, zu identifizieren“ (Empfehlung 56:).

Kernaussagen der Leitlinie

  • Bei jedem Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung soll ein Screening auf mögliche Schmerzen durchgeführt werden.
  • Bei vorhandenem Schmerz (positives Screening) soll sich ein vertieftes Assessment anschließen, dessen Leitkriterium die Schmerzstärke ist. Außerdem sind der Mobilitätsstatus und die Auswirkungen des Schmerzes auf die Funktion zu überprüfen.
  • Eine regelhafte Verlaufserfassung soll durchgeführt werden, um zu prüfen, ob das Schmerzmanagement anzupassen oder weitere Diagnostik erforderlich ist.
  • Ist eine Selbstauskunft zu Schmerzen nicht möglich, soll vor allem geprüft werden, ob der Bewohner potenziell schmerzauslösende Erkrankungen hat und ob schmerztypische Verhaltensweisen auftreten.

Die Leitlinie „Schmerzassessment für ältere Menschen in der vollstationären Altenpflege“ steht ausdrücklich nicht in Konkurrenz zu den DNQP-Expertenstandards zu akutem und chronischem Schmerz, sondern soll diese um Empfehlungen für das multiprofessionelle Team bereichern. Dazu gehören insbesondere die Perspektiven der betroffenen Personen und ihrer Angehörigen. Für diese Gruppe liegt eine eigene Version der Leitline (Patientenversion) vor. Alle Versionen der Leitline können kostenfrei von der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesell- schaften (AWMF) abgerufen werden.

t1p.de/SP-01–2019–01

Klinische Umsetzung

Die vorliegenden Empfehlungen möchten die Mitglieder des Arbeitskreises „Schmerz und Alter“ in einem nächsten Schritt in die klinische Umsetzung bringen, um deren Wirkung für die bestmögliche Versorgung von älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe zu untersuchen. Ferner steht zu hoffen, dass die veröffentlichte Version eine aktive Mitgestaltung betroffener Personen im Rahmen des Schmerzassessments bewirkt.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). (2011). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). (2015). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen.

Osterbrink J, Hufnagel M, Kutschar P, Mitterlehner B, Krüger C, Bauer Z, Aschauer W, Weichbold M, Sirsch E, Drebenstedt C, Perrar K M, Ewers A. (2012). Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe. Der Schmerz, 26(1), S. 27–35.

Sirsch E, Laekeman M, Gnass I, (2013). Ein breites Spektrum an Expertise und Perspektiven. Interdisziplinarität in der Leitlinienentwicklung am Beispiel der S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“, in: Pflegezeitschrift 66(03), S. 138–140.

Sirsch E, Zwakhalen S, Gnass I, (2015). Schmerzassessment und Demenz – Deutschsprachige Ergebnisse eines europäischen Surveys. Beltz Juventa 20(4): S. 316–332.

Zwakhalen S, Docking R E, Gnass I, Sirsch E, Stewart C, Allcock N, Schofield P, (2018). Pain in older adults with dementia: A survey across Europe on current practices, use of assessment tools, guidelines and policies, in: Der Schmerz.

Die Autoren: Jun.-Prof. Dr. Erika Sirsch, Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar (PTHV); Marjan Laekeman, M.Sc. Phys., Physiologische Psychologie, Universität Bamberg; Prof. Dr. Thomas Fischer, Evangelische Hochschule Dresden; Dr. Corinna Drebenstedt, St. Marienhospital Friesoythe; Prof. Dr. Esther Berkemer, Hochschule Ludwigshafen am Rhein; Prof. Dr. Kirsten Kopke, Hochschule für Angewandte Wissenschaft (HAW), Hamburg; PD Dr. Matthias Schuler, Diakonissenkrankenhaus Mannheim; PD Dr. Albert Lukas, Malteser Krankenhaus Seliger Gerhard Bonn/Rhein Sieg; Ass. Prof. Dr. Irmela Gnass, Paracelsus Medical Universität (PMU), Salzburg Österreich

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