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  • 28.10.2016
  • Praxis

Basiswissen

Pflege bei Herzinsuffizienz

In den unterschiedlichsten Fachbereichen, nicht nur in der Inneren Medizin, betreuen Pflegende Menschen mit einer Herzinsuffizienz. Das Krankheitsbild, mit seinen vielfältigen Ursachen, Symptomen und therapeutischen Möglichkeiten erfordert eine umfassende Betreuung, Beratung und Anleitung. Der Autor Marc Deschka vermittelt in seinem Beitrag Basiswissen zu der Erkrankung und gibt wichtige Hinweise zu den notwendigen pflegerischen Interventionen.

Eine Herzinsuffizienz kennzeichnet den Zustand, in dem das Herz aufgrund einer Funktionsstörung der Herzkammern nicht mehr in der Lage ist, ausreichend Blut in den Körperkreislauf zu pumpen. Hieraus folgt eine unzureichende Versorgung der Organe mit Sauerstoff und Nährstoffen, die sich unter Belastung verstärkt. In der Regel entwickelt sich eine Herzinsuffizienz über Jahre und verursacht im Anfangsstadium keinerlei Beschwerden. Im weiteren Verlauf entsteht jedoch eine zunehmende Leis-tungseinschränkung, die von der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt wird (Abb. 1). Abhängig davon, welcher Teil des Herzens betroffen ist, unterscheidet man eine Links- und eine Rechtsherzinsuffizienz. Wenn sowohl das linke, als auch das rechte Herz betroffen ist spricht man von einer Globalinsuffizienz.

Herzinsuffizienz kann viele Ursachen haben
Zu den Hauptursachen der Herzinsuffizienz zählen die arterielle Hypertonie und die koronare Herzerkrankung (KHK). Bei der Hypertonie vergrößert sich der Herzmuskel durch die hohe Druckbelastung allmählich und kann letztlich seiner Pumpfunktion nicht mehr gerecht werden. Das Risiko durch eine Hypertonie an einer Herzinsuffizienz zu erkranken, steigt mit der Höhe des Blutdrucks. Bei der KHK gelangen durch die verengten Koronararterien nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe an den Herzmuskel und begründen somit die kardiale Insuffizienz. Auch ein im Rahmen der KHK erlittener Herzinfarkt kann zu einer Herzinsuffizienz führen.

Neben den beiden genannten Hauptursachen können jedoch viele weitere kardiale und extrakardiale Ursachen zu einer Herzinsuffizienz führen. Dazu zählen:
– Herzrhythmusstörungen
– Angeborene Herzfehler
– Erkrankungen der Herzklappen
– Entzündungen des Herzmuskels (Myokarditis)
– Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathie)
– Lungenembolie
– Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale und chronische Bronchitis)
– Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus, Störungen des Mineralhaushaltes, Fettstoffwechselstörungen und Speicherkrankheiten)
– Infektionskrankheiten
– Anämie
– Arzneimittelvergiftungen
– Chronischer Alkoholabusus

Die Symptome sind abhängig von der Lokalisation und dem Schweregrad der Erkrankung
Eine Herzinsuffizienz verursacht eine Vielzahl von Beschwerden. Diese sind von Patient zu Patient unterschiedlich. Maßgeblich hierfür ist neben der betroffenen Herzhälfte vor allem auch der Schweregrad der kardialen Leistungsminderung. Zudem reagiert der Körper im Anfangsstadium einer Herzinsuffizienz mit zahlreichen Kompensationsmechanismen um die schwache Herzleistung auszugleichen. Hierzu werden Hormone wie Adrenalin ausgeschüttet um das Herz zur Höchstleistung anzuspornen. In der Folge wird die mangelnde Pumpleistung zwar kurzfristig ausgeglichen, aber langfristig das Herz noch mehr belastet, da das Herz gegen einen, durch das Adrenalin verursachten, erhöhten Gefäßwiderstand anarbeiten muss und sich somit noch mehr verausgabt als bisher. Betroffene Patienten klagen häufig über Herzklopfen und Kurzatmigkeit bei körperlicher Belastung oder auch im Liegen. Außerdem leiden viele Menschen mit einer Herzinsuffizienz unter allgemeiner Leistungsschwäche und chronischer Müdigkeit.

Durch eine Störung der Pumpfunktion des rechten Herzens entstehen häufig Ödeme in den Beinen sowie in anderen Geweben und Organen. Meist ist hierdurch auch die Leber vergrößert und reagiert empfindlich auf Druck. Des weiteren klagen viele Patienten über Völlegefühl und Appetitlosigkeit. Diese Symptome sind durch eine Stauung des Blutes im Verdauungstrakt bedingt (Stauungsgastritis). In vielen Fällen ist die Nachtruhe durch vermehrten Drang zum Wasserlassen empfindlich gestört, da die tagsüber in den Geweben eingelagerte Flüssigkeit durch die nächtliche Ruhelagerung wieder in den Blutkreislauf gelangt und dann über die Nieren ausgeschieden wird (Nykturie).

Bei einer vorwiegend die linke Herzhälfte betreffenden Leistungsschwäche steht die Atemnot im Vordergrund. Durch die Stauung des Blutes im Lungenkreislauf kommt es zu „Wassereinlagerungen“ in der Lunge. Dieses kann im Extremfall zu einem Lungenödem mit schwerster, gar lebensbedrohlicher Atemnot führen. Weitere Symptome und Beschwerden werden durch die schlechte Durchblutung anderer Organsysteme verursacht und schränken den Patienten in nahezu allen Aktivitäten des täglichen Lebens ein. Zum Beispiel führt eine unzureichende Nierendurchblutung zu Ödemen, da hierdurch die Natrium- und Wasserausscheidung vermindert wird.

Bei einer Minderdurchblutung des Gehirns treten bei den Betroffenen Müdigkeit und Konzentrationsstörungen auf. Eine verminderte Durchblutung der Muskulatur führt langfristig zu einer Muskelschwäche und schränkt somit zusätzlich die Mobilität des Patienten ein.

Diagnosestellung – von der Anamnese bis zur Herzkatheteruntersuchung
Neben den sich aus der Anamnese ergebenden Beschwerden des Patienten, wird im Rahmen der körperlichen Untersuchung vor allem auf Beinödeme als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz geachtet. Einen ersten orientierenden Eindruck von Herzgröße, Lungenfunktion, Herzrhythmus und Strömungsgeräuschen des Herzens vermittelt das Abhören und Abklopfen des Brustkorbs.

Zusätzlich zu der routinemäßigen Erfassung von Puls und Blutdruck, erlaubt das Elektrokardiogramm (EKG) vorliegende Herzrhythmusstörungen, eventuelle Größenzunahmen oder auch Durchblutungsstörungen des Herzmuskels zu erkennen. Durch ein Belastungs-EKG können weitere Erkenntnisse über die körperliche Belastbarkeit des Patienten gewonnen werden. Form und Größe des Herzens werden mittels einer Röntgen-Thoraxaufnahme dargestellt. Im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz zeigen sich hier Flüssigkeitseinlagerungen in der Lunge, bei Rechtsherzinsuffizienz häufig Pleuraergüsse.

Mittels Ultraschall lässt sich die Pumpfunktion des Herzens und die Wanddicke des Herzmuskels beurteilen. Außerdem kann bestimmt werden ob der Herzmuskel insgesamt oder nur teilweise geschädigt ist. Laborchemische Untersuchungen werden durchgeführt um die Auswirkungen der Herzinsuffizienz auf andere Organsysteme festzustellen. Hierbei ist neben der Erfassung der Routineparameter vor allem die Beurteilung der Leber- und Nierenfunktion von Bedeutung. Eine Erkrankung der Herzkranzgefäße kann im Rahmen einer Herzkathederuntersuchung nachgewiesen werden. Diese erlaubt des Weiteren eine Beurteilung der Herzklappen und der Pumpfunktion des Herzens.

Therapie – Beseitigung der Ursachen
Da die Diagnostik vor allem darauf ausgerichtet ist, die konkrete Ursache der Herzinsuffizienz herauszufinden, stellt die Beseitigung oder Behandlung dieser Ursache die Grundsäule der Therapie dar. So ermöglicht die frühzeitige operative Behebung eines Herzfehlers, die operative Sanierung der Herzklappen oder auch die Rekanalisation verengter Herzkranzgefäße mittels eines Herzkatheters oder einer Bypassoperation oftmals eine Wiederherstellung beziehungsweise die Verbesserung der kardialen Pumpfunktion.

In schweren Fällen einer Herzinsuffizienz, beispielsweise bei schwerer Kardiomyopathie im fortgeschrittenen Stadium, bietet häufig nur die Herztransplantation den letzten Ausweg. Diese ist im Vergleich zu einer Bypassoperation zwar technisch einfach durchzuführen, birgt aber die Gefahren von postoperativen Komplikationen, wie Infektionen oder Abstoßungsreaktionen. Aufgrund des chronischen Mangels an Spenderorganen ist sie zudem nicht immer sofort möglich, sodass viele Patienten überbrückend mit so genannten extrakorporalen Unterstützungssystemen (künstliche Systeme, die außerhalb des Körpers arbeiten) behandelt werden müssen.

Die medikamentöse Therapie ist vor allem darauf ausgerichtet eine Verschlechterung der Pumpleistung zu verhindern und die Beschwerden des Patienten zu lindern. Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz sind:

Digitalis (Digoxin, Dgitoxin)
Digitalispräparate verbessern wirkungsvoll die Kontraktionskraft des Herzmuskels und verlangsamen die Herzfrequenz. Sie gehören zu den ältesten bei einer Herzinsuffizienz eingesetzten Medikamenten und haben eine schmale therapeutische Breite. Bei einer Überdosierung kommt es häufig zu Herzrhythmusstörungen, daher ist neben der Dosisanpassung durch Blutspiegelbestimmung eine sorgfältige Pulskontrolle bei allen digitalisierten Patienten erforderlich. Digitalispräparate werden heut-zutage bei sehr schweren Stadien der Herzinsuffizienz eingesetzt, wenn andere Medikamente nicht, oder nicht mehr ausreichend wirken.

Beta-Blocker (Metoprolol, u.a.)
Überschüssig gebildete Stresshormone wie Adrenalin schädigen auf Dauer das Herz. Durch Betarezeptorenblocker kann das Herz vor einer unerwünschten betaadrenergen Stimulation geschützt werden. Der geringere Anstieg von Frequenz und Kontraktilität unter psychischer Belastung führt zur Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauches  und erhöht so die Belastungstoleranz des Patienten mit koronarer Herzerkrankung. Die wichtigste Nebenwirkung besteht in einer Verengung der Bronchien, was bei Asthmatikern zur Auslösung eines Asthmaanfalls führen kann. Des weiteren können Betarezeptorenblocker bei Diabetikern die Symptome einer insulinbedingten Hypoglykämie (Tremor und Tachykardie) verschleiern.

ACE-Hemmer (Captopril, u.a.)
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System dient der Aufrechterhaltung des Blutdruckes sowie des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts. Die wichtigste hormonale Regulation erfolgt durch Angiotensin II. Bei dessen Ausschüttung kommt es unter anderem zu einer Verengung der Blutgefäße. ACE-Hemmer hemmen das Angiotensin-converting-enzyme, also das Enzym, das zur Bildung von Angiotensin II beiträgt. Somit wird das Herz durch den Einsatz von ACE-Hemmern entlastet, da es nicht mehr gegen einen erhöhten Gefäßwiderstand im Körper anarbeiten muss. Als Nebenwirkungen dieses Medikaments treten häufig ein trockener Reizhusten und eine Senkung des Blutdrucks auf. Wichtig ist eine langsame Eindosierung der ACE-Hemmer, da es gerade in der Anfangsphase zu einem starkem Blutdruckabfall kommen kann.

Angiotensinrezeptorenblocker (Losartan, u.a.)
In Fällen in denen ACE-Hemmer nicht vertragen werden, oder aufgrund einer Niereninsuffizienz, beziehungsweise. einer Nierenarterienstenose nicht gegeben werden können, kommen als Neuentwicklung Angiotensinrezeptorenblocker (so genannte AT1-Antagonisten) zum Einsatz. Diese verringern die Wirkung von Angiotensin II an den körpereigenen Rezeptoren. Das Herz muss ebenfalls nicht mehr gegen einen erhöhten Gefäßwiderstand anarbeiten und wird hierdurch entlastet.

Diuretika (Furosemid, u.a.)
Diuretika wirken auch herzentlastend, da sie dafür sorgen, dass das im Körper befindliche Blutvolumen verringert wird und das Herz somit nicht mehr soviel pumpen muss. Wesentlich beim Einsatz von Diuretika ist neben einer Flüssigkeitsbilanzierung eine engmaschige Elektrolyt- und Kreatininkontrolle. Gegebenenfalls ist eine Kaliumsubstitution erforderlich, da es ansonsten, insbesondere in Kombination mit Digitalispräparaten, zu schweren Herzrhythmusstörungen kommen kann.

Im Zusammenhang mit der medikamentösen Therapie ist es wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass nur eine langfristige und regelmäßige Medikamenteneinnahme ein Fortschreiten der Herzinsuffizienz verhindern kann. Des Weiteren sollte der Patient beachten, dass die Medikamente vielfach nicht sofort wirken, sondern erst nach einer gewissen Einnahmezeit ihre volle Wirkung entfalten.

Überwachung, Unterstützung, Beratung und Anleitung 
Engmaschige Überwachung in der Akutphase
Aufgrund von zahlreichen Komplikationsmöglichkeiten in der akuten Krankheitsphase (Herzrhythmusstörungen, Kreis-laufinstabilität, Lungenödem oder Pleuraerguß) ist eine engmaschige Überwachung des Patienten von Nöten. Dieses betrifft insbesondere die Phase in der er auf die beschriebene Medikation eingestellt wird.

Zu der Überwachung gehört unter anderem das tägliche Wiegen. Es gibt Aufschluss über die Wirksamkeit der eingesetzten Diuretika. Das Wiegen ist zur Therapiekontrolle auch unter häuslichen Bedingungen möglich und hat die früher übliche aber sehr störanfällige Flüssigkeitsbilanz weitestgehend verdrängt. Eine plötzliche Gewichtszunahme von 1 bis 2 kg in zwei bis drei Tagen kann ein Warnsignal für zusätzliche Flüssigkeitseinlagerungen sein, daher sollte der Patient darüber informiert werden, dass er in diesen Fällen sofort Kontakt zu seinem Arzt aufnehmen muss.

Hat der Patient einen zentralen Venenkatheter (ZVK), bietet es sich unter stationären Bedingungen an, zusätzlich den zentralen Venendruck (ZVD) verlaufsweise zu messen, um keine Blutdruckabfälle durch Hypovolämie zu riskieren.

Maßnahmen gegen Atemnot trainieren
Im Fall von plötzlicher Atemnot (Linksherzinsuffizienz) sollte sich der Patient aufrecht hinzusetzen und dabei möglichst die Beine aus dem Bett hängen lassen, um das Herz zu entlasten. Hierzu können ihn die Pflegenden frühzeitig anleiten. Er sollte außerdem darüber informiert sein, sich in diesem Fall sofort an einen Arzt beziehungsweise Notarzt zu wenden, sich nicht weiter zu belasten und die Atemnot nicht auf die „leichte Schulter“ nehmen. Generell ist dem Patienten anzuraten für den Notfall immer eine Liste mit seiner aktuellen Medikation bei sich zu tragen.

Fieber vermeiden
Fieber und insbesondere Schüttelfrost steigern den Sauerstoffbedarf des Herzens um ein vielfaches und müssen daher unter allen Umständen vermieden werden. Der Patient sollte daher darüber informiert werden, sich bei Fieber sofort an einen Arzt zu wenden. Im stationären Alltag sollte mit dem Arzt abgeklärt werden, welche Gegenmaßnahmen im Fall von Fieber und Schüttelfrost zu treffen sind.

Kälteeinwirkung durch Wadenwickel führt zu einer Verengung der Gefäße in der Peripherie und erhöht den Widerstand gegen den das Herz anarbeiten muss. Rein physikalische Maßnahmen zur Temperatursenkung sollten daher nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden. Da alle Infektionskrankheiten eine besondere Belastung für Herz und Kreislauf darstellen wird den Patienten empfohlen sich gegen Grippeviren und Pneumokokken impfen zu lassen.

Zu ausgeglichener Ernährung beraten
Übergewicht belastet das Herz, daher ist das Normalgewicht nach dem Broca-Index anzustreben (Körpergröße in cm – 100 = Normalgewicht). Der Patient sollte darüber informiert werden, eher mehrere kleine, anstelle weniger üppiger Mahlzeiten zu sich zu nehmen, um den Verdauungstrakt nicht zu stark zu belasten.Zudem sollte er auf blähende, fettreiche und schwer verdauliche Mahlzeiten verzichten. Also: viel Obst, Gemüse und Salat. Da zuviel Kochsalz in der Nahrung Ödeme nach sich ziehen kann und somit den Kreislauf unnötig belastet, ist außerdem eine salzarme Ernährung sehr wichtig.

Die Trinkmenge eines Patienten mit einer Herzschwäche ist oftmals reduziert. Dies muss allerdings von Fall zu Fall mit dem behandelnden Arzt geklärt werden. In der Regel sind ein bis zwei Liter, sowie Kaffee und Tee in kleinen Mengen erlaubt, wobei stets die individuelle Situation und Erkrankungsschwere berücksichtigt werden muss.

Unterstützung bei der Pflege vor allem in der Akutphase
Die Übernahme von grundpflegerischen Verrichtungen ist insbesondere in der Akutphase einer Herzinsuffizienz sinnvoll. Was dem Patienten zugemutet werden kann, ist von seiner kardialen Reserve abhängig, die unter keinen Umständen überschätzt werden darf. In diesem Zusammenhang sollte auch die durch die Immobilität bedingte Pneumonie- und Thrombosegefahr nicht unterschätzt werden und dementsprechende Prophylaxemaßnahmen frühzeitig getroffen werden.

Im Rahmen der Hautpflege sind insbesondere ödematöse Hautareale zu beachten, da diese sehr schnell zu Schäden neigen. Frische Ödeme erkennt man daran, dass nach einem Daumendruck auf das ödematöse Gewebe eine Delle sichtbar bleibt, die sich nur langsam zurückbildet. Beim immobilen, bettlägerigen Patient kann durch entsprechende Lagerungsmaßnahmen (z. B. Hodenbänkchen) einer Ödemneigung des empfindlichen Genitalbereichs entgegengewirkt werden. Meist toleriert der Patient aufgrund seiner Atemnot keine Flachlagerung des Oberkörpers. Auf Wunsch sollte er daher entweder ein zweites Kopfkissen oder ein Bett, das am Kopfende höhenverstellbar ist, zur Verfügung gestellt bekommen.

Aktivität – nicht zu viel und nicht zu wenig
Der Patient sollte seine Aktivität der Funktionstüchtigkeit seines Herzens anpassen. Stress verschlimmert die Herzinsuffizienz und sollte daher vermieden werden. Hierbei hilft vor allem ein geregelter Tagesablauf in den auch Ruhe und Erholungsphasen einplant werden. Völlige Inaktivität kann genauso Stress bedeuten, wie eine übermäßige Aktivität. Wie immer ist also ein gesundes Mittelmaß gefragt.

Eventuell hat der Patient Ängste seinen Beruf nicht mehr ausüben zu können. Bevor jedoch die Medikation nicht ausgereizt ist und angeschlagen hat, lassen sich hierzu keine Prognosen erstellen. Hier sollte dem Patienten ein klärendes Arzt-Patientengespräch, gegebenenfalls zusammen mit einem Sozialarbeiter, angeraten werden. In diesem Rahmen kann auch die Frage nach einem Schwerbehindertenausweis geklärt werden.

Nicht alle Sportarten sind gleichermaßen für den betroffenen Patienten geeignet. Daher sollte er vor Beginn seiner geplanten Aktivitäten Rücksprache mit seinem Arzt halten. Sportarten die das Herz zu sehr belasten, das heißt plötzlicher hoher Kraftaufwand, plötzliche Anstrengung oder auch Leistungsdruck sollte er vermeiden. Regelmäßige, das Herz nicht zu sehr belastende Übungen wie auch Spazierengehen, Radfahren oder Schwimmen verbessern jedoch die Sauerstoffaufnahme und stärken damit das Herz. Gegebenenfalls kann der Patient auch an einer Herzsportgruppe teilnehmen. Informationen hierüber erteilen im Regelfall die Krankenkassen oder die Deutsche Herzstiftung (siehe Infokasten).

Auch beim Reisen sollten Menschen mit Herzinsuffizienz größere Anstrengungen vermeiden. Abzuraten ist dem Patienten von Regionen mit hohen Temperaturen oder hoher Luftfeuchtigkeit. Ebenso sollten Ausflüge in extreme Gebirgsregionen wegen des niedrigen Sauerstoffdrucks vermieden werden. Insbesondere bei langen Flugreisen ist der Patient durch eine Thrombose gefährdet. Kurze Flugreisen sind andererseits aber unter Umständen langen Autofahrten vorzuziehen.


Literatur:
www.altanapharma.de Herzinsuffizienz
www.Patientenleitlinien.de/Herzinsuffizienz/body_herzinsuffizienz.html
Schäffler et al: Pflege Heute, 1998, Urban & Fischer
Hexal AG: Patientenratgeber Herzinsuffizienz
Beers et al: MSD Manual, 6. Aufl. 2000, Urban & Fischer


Anschrift des Verfassers:
Marc Deschka
Fachkrankenpfleger für Anästhesie
und Intensivmedizin
Kapellenweg 48
53179 Bonn
mdeschka@yahoo.de

Abb1: Stadien der Herzinsuffizienz, Quelle: New York Heart Association
NYHA I
Beschwerdefreiheit, normale
körperliche Leistungsfähigkeit
NYHA II
Beschwerden bei stärkerer
körperlicher Belastung
NYHA III
Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung
NYHA IV
Beschwerden in Ruhe


Abb. 4: Ernährungsempfehlungen bei Herzinsuffizienz

Empehlenswerte Lebensmittel (salzarm, max. 0,3 g NaCl / 100 g)
Ei, frischer Fisch, frisches Fleisch, frisches und tiefgekühltes Gemüse, Geflügel, Getreideflocken, Joghurt, Kartoffeln, Milch, Mineralwasser mit einem Natriumgehalt < 100 mg pro Liter, natriumarme Speziallebens-mittel, Nudeln, Obst, Reis, Wild.

Bedingt empehlenswerte Lebensmittel (max. 1 g NaCl / 100 g)
Gebäck, geräucherte Makrelen, Frischkäse, Gemüsekonserven, Gemüsesäfte, Roggenmischbrot, Schalen- und Krustentiere, Weißbrot, Zwieback.

Zu vermeidende Lebensmittel (> 1 g NaCl / 100 g)
Bündner Fleisch, Essiggemüse, fertige Salatsoßen, Fertiggerichte, Fischkonserven, Gamasio, geräucherter Speck, Kapern, Käse, Ketchup, Matjes, Natriumglutamat, Oliven, Salz, Salzgurken, Salzheringe, Salz- und Laugengebäck, Sauerkraut, Schinken, Senf, süßes Kleingebäck, Würzmittel, Wurst (besonders Dauerwurst).
 

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