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  • 28.10.2016
  • Praxis

Spezielle Lagerungen

Schutz vor Beatmungspneumonie

Die Oberkörperhochlagerung und die Bauchlagerung werden zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie empfohlen. Eine aktuelle Meta-Analyse bestätigt nun die Effektivität der beiden Lagerungsmethoden – zeigt aber Vorteile für die Oberkörperhochlagerung.

Nosokomiale Infektionen stellen noch immer eines der häufigsten Behandlungsprobleme auf Intensivstationen dar. Aktuelle Zahlen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) zeigen, dass unter den verschiedenen Infektionsarten die Beatmungspneumonie mit sechs bis zehn Episoden pro 1 000 Beatmungstage die größte Rolle spielt (www.nrz-hygiene.de). Sie kann bereits kurz nach Beginn der Beatmung auftreten und wird dann meist durch Keime verursacht, die bereits vor der Aufnahme ins Krankenhaus in der eigenen Rachenflora des Patienten vorhanden waren (sogenannte „Frühpneumonie“).

Im späteren Verlauf spielen dagegen Erreger eine Rolle, die aus der Darmflora des Patienten über Magen und Speiseröhre nach oben in den Rachen gelangen. Von dort können sie durch Aspirationsvorgänge in die unteren Atemwege vordringen. Der Ballon („Cuff“) des Beatmungstubus stellt dabei kein Hindernis dar. Meist weist er feine Kanälchen auf, durch die die Erreger mit dem Rachensekret in die unteren Atemwege einsickern. Typische Keime aus dieser Gruppe sind Escherichia coli, Enterobacter cloacae und Klebsiella pneumoniae.

Um das Hochsteigen von Mageninhalt in den Rachen zu verhindern, wurde vor einigen Jahren die Oberkörperhochlagerung im Winkel von 30 bis 45° als Präventionsansatz propagiert. Eine weitere, von verschiedenen Autoren empfohlene Technik ist die Bauchlagerung. Sie soll dafür sorgen, dass die Speiseröhre relativ hoch, der Magen dagegen tief liegt. Auf diese Weise wird das Hochsteigen von Magensekret ebenfalls verhindert. Gleichzeitig bewirkt die Bauchlagerung das Abfließen von Rachensekret nach vorne in die Mundhöhle, wo es abgesaugt werden kann.

Meta-Analyse wertet Effektivität der Lagerungen aus
Inzwischen liegen zu beiden Lagerungstechniken eine Reihe von prospektiven randomisierten Studien vor, die kürzlich in einer Meta-Analyse zusammengefasst und auswertet wurden. Die Autoren der Studie, Dr. Vangelis Alexiou und Mitarbeiter vom Institut für biomedizinische Wissenschaften der Universität Athen, führten eine Medline-Recherche mit den Suchworten „prone“ (bauchliegend), „semirecumbent“ (halbaufrecht liegend) und „randomized trial“ durch. Zusätzlich werteten sie das Cochrane-Register offiziell angemeldeter randomisierter Studien zur Beatmungspneumonie aus. Die aufgefundenen Studien wurden in Bezug auf folgende Zielvariablen ausgewertet:
- Pneumonierate,
- Tod auf der Intensivstation,
- Dauer der maschinellen Beatmung und
- Länge des Intensivaufenthaltes.
Nebenwirkungen der beiden Lagerungsformen wurden nicht analysiert.

Die Autoren fanden zunächst 87 Studien, von denen jedoch 37 bei Kindern durchgeführt worden waren. Weitere 43 Studien gaben keine Ergebnisse in Bezug auf die Zielvariablen an. Somit verblieben nur drei randomisierte Studien, in denen die Oberkörperhochlagerung mit der flach liegenden Position und vier Studien, in denen die Bauchlagerung mit der Flachlagerung verglichen wurde.

Was ist eine Meta-Analyse?

Eine Meta-Analyse ist ein statistisches Verfahren, das die Resultate aus verschiedenen, aber vergleichbaren Studien vereint. Die unterschiedlichen Resultate werden zu einem „Metaresultat“, quasi dem Mittelwert, zusammengefasst. Dies wird auch als „Pooling“ bezeichnet. Das Ziel einer Meta-Analyse ist es, durch Poolen der Daten hohe Patientenzahlen zu erlangen. So können genauere Aussagen über die Effektivität, zum Beispiel einer Intervention, aufgezeigt werden.

Oberkörperhochlagerung senkt Pneumonierate um 53 Prozent

Die Studien, in denen die Oberkörperhochlagerung untersucht wurde, umfassten 337 Patienten. Die Ergebnisse in Bezug auf die Rate klinisch diagnostizierter Beatmungspneumonien und auf die Mortalität auf der Intensivstation sind in Abbildung 1 dargestellt. Während die Pneumonierate um 53 Prozent gesenkt wurde, war der Einfluss auf die Mortalität geringer und erreichte keine Signifikanz. Die Beatmungsdauer und die Länge des Intensivaufenthaltes wurden nur in zwei Studien dargestellt. Hier zeigten sich keine Unterschiede zwischen der Gruppe mit Oberkörper- und derjenigen mit Flachlagerung (Beatmungsdauer sechs bis sieben Tage, Intensivaufenthalt neun bis zehn Tage).

Bauchlagerung senkt Pneumonierate um 20 Prozent
Die vier Studien, in denen die Bauchlagerung mit der Flachlagerung verglichen wurde, umfassten 1 018 Patienten. Die Reduktion der Pneumonierate betrug im Mittel 20 Prozent, die Reduktion der Mortalität acht Prozent. Diese beiden Ergebnisse erreichten keine Signifikanz. Ebenso fanden sich in diesen Studien keine Unterschiede in der Beatmungsdauer und der Länge des Intensivaufenthaltes.

Schlussfolgerung der Autoren
Die Oberkörperhochlagerung stellte sich in der Meta-Analyse der drei ausgewerteten Studien als evidenzbasierte Maßnahme zur Reduktion der Beatmungspneumonie dar. Diese Lagerungsform kann die Pneumonierate um über 50 Prozent verringern. Ein Einfluss auf weitere Parameter der intensivmedizinischen Behandlung war nicht darstellbar. Im Gegensatz dazu war der Einfluss der Bauchlagerung trotz dreifach höherer Patientenzahl in den Studien zwar auch erkennbar, erreichte jedoch keine statistische Signifikanz. Die Autoren favorisieren somit die Oberkörperhochlagerung.
Ein Ergebnis der Meta-Analyse war aber auch, dass die Zahl der bisher durchgeführten Studien zu dieser Lagerungsform noch relativ gering ist. Die Studie von Nieuwenhoven (2006) zeigte auch, dass im klinischen Alltag der vorgegebene Lagerungswinkel häufig nicht aufrecht erhalten wird.

Weitere Studien sind somit wünschenswert, in denen eine möglichst häufige, schriftliche Dokumentation des in der Realität erreichten Lagerungswinkels stattfindet.

Quelle:
Alexiou VG et al. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 2009; 24: 515-522

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