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  • 28.10.2016
  • Praxis

Hygiene

Gib MRSA keine Chance!

Der Anstieg von MRE (multiresistente Erreger) in deutschen Krankenhäusern ist dramatisch. Gründe dafür sind der unkritische Einsatz von Antibiotika, eine mangelhafte Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen sowie fehlende Schulungen des medizinischen Personals. Ein systematisches Hygienemanagement kann die Verbreitung von MRE, wie MRSA/orsa, VRE, ESBL, effektiv reduzieren.

Die Häufigkeit multiresistenter Erreger wie MRSA/ORSA ist innerhalb der einzelnen Länder sehr unterschiedlich. Es gibt bisher keine wissenschaftlich vergleichbaren Aussagen, mit welchen Methoden die Ausbreitung effektiv verhindert werden kann. Aber alle sind sich darüber einig, dass die Standardhygienemaßnahmen, vorrangig die korrekte Händedesinfektion, entscheidend sind, um die Übertragung von Keimen zu verhindern.
MRSA-Management bedeutet also Risikominimierung der MRSA induzierten Infektionen. Auch Isolationsmaßnahmen sind unter Umständen nicht effektiv, wenn sie nicht durch einen korrekten Handschuhgebrauch, eine korrekte Händedesinfektion und entsprechende Schutzkleidung gestützt werden.

Systematisches Hygienemanagement ist erforderlich
Die hygienische Händedesinfektion (Abb. 1) muss mit der richtigen Menge Händedesinfektionsmittel, 3 bis 5 ml, ausreichend lange, 30 Sekunden, und gemäß der einzelnen Schritte der DIN EN 1500, durchgeführt werden. Die Händedesinfektion erfolgt immer vor und nach Handschuhgebrauch, aber auch der adäquate Handschuhwechsel ist notwendig. Denn kein Handschuh ist wirklich dicht! Selbst Latexhandschuhe können eine Durchlässigkeit von 5μm aufweisen. Der Staphylococcus aureus ist etwa 0,8-1,2μm groß.
Muto und Kollegen (1) haben verschiedene Handschuhtypen auf ihre Dichte und Durchlässigkeit hin geprüft. Das Ergebnis: Ein geringer Prozentsatz war bereits vor Gebrauch undicht, nach Gebrauch stieg der Prozentsatz an. Handschuhe vermindern also die Keimlast auf den Händen des Personals, verhindern aber  nicht die Kontamination. Grundvoraussetzung für eine effektive Händedesinfektion sind gut zu desinfizierende Hände, keine langen Fingernägel, ohne Nagellack und Tattoos, keine künstlichen Fingernägel und, nicht zu vergessen, gepflegte Hände .

Der Staphylococcus aureus ist ein Überlebenskünstler. US-Mikrobiologen haben festgestellt, dass er sich auf akrylierten Fingernägeln acht Wochen halten kann. Die meistgebrauchten medizinischen Instrumente sind die Hände! Die Aussage des Robert Koch-Instituts lautet: „Die Händehygiene gilt übereinstimmend als die entscheidende  Maßnahme der Infektionsprävention. Für die Händehygiene gelten grundsätzlich die gleichen Anforderungen  wie im Krankenhaus (Kat. 1b)“.

Schutzkleidung sollte bei allen pflegerischen und behandelnden Tätigkeiten getragen werden: Kittel mit langen Armen, mit Ärmelbündchen oder Gummizug, Mundschutz und Kopfhaube!
Alle Gegenstände müssen entweder desinfiziert werden können oder Einmalartikel sein. Zur Desinfektion aller patientennahen Flächen, aber auch Türklinken, Telefonhörer, PC- Tastaturen usw. wird ein alkoholisches Schnelldesinfektionsmittel verwendet (Einwirkzeit: eine Minute). Praktisch sind zum Beispiel die schon fertig getränkten Tücher mit Meliseptol rapid aus der Spenderbox.

Ein entsprechender MRSA-Hygieneplan muss in allen medizinischen Einrichtungen vorliegen, das Personal regelmäßig geschult und die korrekte Durchführung der einzelnen Maßnahmen in regelmäßigen Abständen überprüft werden.
Die Desinfektionsmaßnahmen und Schutzkleidung sind immer notwendig, unabhängig davon, ob der MRSA-besiedelte Patient saniert wird.

Maßnahmen zur MRSA-Sanierung
Die MRSA-Sanierung umfasst alle Maßnahmen, die notwendig zur Wiederherstellung eines gesunden Haut- und Schleimhautmilieus bei Besiedelung mit resistenten Keimen sind. Wenn wir beschließen, den Patienten zu dekolonisieren, müssen wir nach einem genau festgelegten Plan, also standardisiert, vorgehen. Jeder muss den Maßnahmenplan konsequent einhalten.
Unabdingbar ist die Compliance des Patienten und der Angehörigen. Wir können nicht immer neben ihm stehen und die korrekte Durchführung kontrollieren. Im Krankenhaus ist dies aufgrund der strikten Isolierung noch machbar, im Altenheim bei mobilen Patienten oder zuhause schon nicht mehr.

Im Handel werden diverse Waschlösungen, Foams, Mundspüllösungen, Nasengels und Duschgels zur MRSA-Dekolonisation angeboten. Alle sind sie wirksam, und doch gibt es Unterschiede: Viele der angebotenen Produkte müssen wieder restmengenfrei von der Haut entfernt werden. Dies ist bei immobilen Patienten, die im Bett gewaschen werden müssen, nicht durchführbar. Besser ist somit ein Produkt, welches nicht nur auf der Haut verbleiben kann, sondern auch sollte. Ein Produkt auf Polihexanid-Basis kann auf der Haut/Schleimhaut  und der Wunde verbleiben. Polihexanid zeichnet sich durch eine hohe Gewebeverträglichkeit und Biokompatibilität aus. Epikutantests bestätigen auch bei lang andauernder Anwendung keine Hautirritationen. Die  Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene empfiehlt aus diesem Grund polihexanidhaltige Produkte zur Ganzkörperwaschung. Außerdem wird der Arbeitsgang des Abspülens und somit Zeit und Kosten gespart.

Beispiel: Die Prontoderm®-Serie
Für die Prontoderm®-Serie der B.Braun Melsungen AG konnte sogar bei Verbleiben auf der Haut ein Barriereeffekt über 24 Stunden nachgewiesen werden.  Somit kann generell das Risiko der Verbreitung von resistenten Keimen in Hochsicherheitsbereichen wie dem OP-Bereich oder der Intensivstationen gesenkt werden, wenn der Patient vor der OP damit gewaschen wird, beziehungsweise auf Intensivstationen grundsätzlich eine solche Waschlösung verwendet wird. Auch für Dialysepraxen dürfte dies interessant sein, wenn der Dialysepatient vorher über den Gebrauch informiert wird.

Demente  MRSA-besiedelte Bewohner in Altenheimen sind meistens nicht zu sanieren, da sie nicht verstehen, an welche Maßnahmen sie sich halten sollen und es auch nicht tun. Morgendliche Waschungen mit Protoderm® können das Risiko der Verbreitung multiresistenter Keime reduzieren.

Alle angebotenen Produkte im Markt sind Kosmetikprodukte, bis auf  Prontoderm®. Prontoderm® ist ein Medizinprodukt der Klasse 3 und ist zugelassen zur Dekolonisierung von multiresistenten Erregern (MRE), zum Beispiel MRSA, VRE oder ESBL.
Wenn gewaschen wird, bedeutet dies, den Waschhandschuh in die Waschlösung einzutauchen, ein Körperteil zu waschen und den Waschlappen zu verwerfen.
Niemals einen benutzten Waschlappen nochmals in die Waschlösung eintauchen.

Dekolonisierung bedeutet, einmal pro Tag die Haut und Schleimhaut, inklusive der Haare mit einer desinfizierenden Lösung zu waschen, dreimal pro Tag mit einer antiseptischen Lösung den Mund zu spülen und dreimal pro Tag die Nase mit einem antiseptischen Nasengel zu versorgen. Täglich frische Bettwäsche, frische Kleidung und wenn eine chronische Wunde zu versorgen ist, eine geeignete Wundspüllösung und bakteriendichte Verbände, sind unabdingbar.

Eine Alternative zur Waschlösung ist Prontoderm® Foam, ein Schaum, nicht nur für die Haare, sondern auch für den ganzen Körper.

Sehr praktisch sind die schon fertig getränkten Waschtücher. Diese können in
der Mikrowelle erwärmt  und einzeln der Packung entnommen werden.
Die Packungen enthalten zehn Tücher, sodass eine Ganzkörperwaschung mit einer Packung durchgeführt werden kann. Die Pflegekraft benötigt somit keine Waschschüssel und keine Waschhandschuhe mehr, hat immer wohltemperierte Waschtücher, mit der korrekten Menge Waschlösung getränkt. Ein unschätzbarer Vorteil nicht nur in der Klinik, sondern auch zu Hause. Wenn man jetzt noch ein Produkt verwendet, das auf der Haut verbleiben kann, muss nach Einhalten der Einwirkzeit nur noch abgetrocknet werden. Dies erspart Zeit und somit auch Kosten.

Nicht jeder Mensch wäscht sich regelmäßig und pflegt seine Haut und Nägel.
Deshalb raten Experten vor Beginn der Sanierung zu einer Grundreinigung des Patienten mit Hand- und Fußnagelpflege. Dabei muss auch der Bauchnabel und der Genitalbereich gründlich gereinigt werden. Schmutz fixiert die Keime und der Wirkstoff erreicht den Keim nicht.  Je besser der Patient vorbereitet ist und je konsequenter und sorgfältiger die Maßnahmen durchgeführt werden, desto eher ist die Sanierung erfolgreich.

Notwendig sind Abstriche vor und nach Behandlungsbeginn. Ich muss meine Gegner kennen und überprüfen, ob ich sie erfolgreich eliminiert habe. Die Trefferquote, so Dr. Schimmelpfennig, Leiter des Gesundheitsamts Kassel, liegt bei über 90 Prozent, wenn ein Abstrich aus dem Mund-Nasen-Rachenraum, einer Hautstelle, zum Beispiel Leiste und der Wunde, falls vorhanden, gemacht wird.

Voraussetzungen für ein erfolgreiches MRSA Management sind nicht nur wirksame Produkte, die leider immer noch nicht verordnet werden können, sondern auch Fachkenntnis im Umgang mit MRSA-Patienten und ein konsequentes Einhalten der Hygienestandards.

Regionale Netzwerke sind sinnvoll
Ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung ist die Bildung von regionalen MRSA-Netzwerken, wie das MRSA-Netzwerk Kassel (siehe Beitrag dieser Ausgabe), das MRSA-Netzwerk Hersfeld-Rotenburg, oder das Hygienenetzwerk Braunschweig unter der Leitung des jeweiligen Gesundheitsamts.

Zielsetzung ist eine übergreifende standardisierte Sanierung von Patienten mit MRSA
in Klinik, Alten- und Pflegeheim und der häuslichen Versorgung.
Voraussetzung dafür sind abgestimmte MRSA-Standards, ein einheitliches Vorgehen, um Verdachtsfälle abzuklären und ein einheitliches  Sanierungsschema mit
gleichen Produkten- beziehungsweise Wirkstoffen und ein abgestimmtes Überleitungsmanagement.
Eine ehrliche Kommunikation aller Beteiligten untereinander ist unabdingbar, um die Ausbreitung der Keime zu vermeiden.


Anmerkung:
(1) Muto et al.: Hintergrundinfo Händedesinfektion und Handschuhe, Aktion Saubere Hände, 2009. www.praxis-page.de

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