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  • 08.04.2014
  • Praxis

Aufgaben der Pflege im Akutschmerzdienst

Schmerzen müssen nicht sein!

Praxiserfahrungen des Klinikums Ansbach zeigen: Schmerzen können mithilfe eines professionellen Schmerzmanagements vermieden werden. Pflege spielt hierbei eine Schlüsselrolle. Zwei Pain Nurses berichten aus ihrem Berufsalltag.

Nach einer Untersuchung zur Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern von 2010 litten 29,5 Prozent der Patienten postoperativ unter moderaten und 36,8 Prozent unter starken Schmerzen. Lediglich 12,4 Prozent der Patienten gaben an, postoperativ schmerzfrei gewesen zu sein (Maier, Nestler et al. 2010).

In vielen Krankenhäusern gibt es keine strukturierte postoperative Schmerztherapie. Die klare Zielsetzung, dass ein Patient nach einem operativen Eingriff wenige oder sogar keine Schmerzen haben sollte, ist sowohl unter Ärzten als auch unter Pflegenden noch nicht ausreichend verbreitet. Als weiterhin gegeben gilt, dass jeder Eingriff mit entsprechenden Folgeschmerzen verbunden ist.

Rechtliche Sicht

Jeder Patient hat heutzutage ein Recht auf eine adäquate Schmerztherapie. So wird zum Beispiel im Grundgesetz das „Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit" (GG Art. 2, Abs. 2 Satz 1) festgelegt. Im Sozialrecht wird „Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung, mit Linderung von Krankenhausbeschwerden" (SGB V §39 Abs. 1, SGB V § 27 Abs. 1) bestimmt. Von strafrechtlicher Seite kann durch Unterlassung von schmerzlindernden Maßnahmen eine Straftat im Sinne von § 223, 13 StGB (Körperverletzung durch Unterlassung) oder im Sinne von § 323c StGB (Unterlassene Hilfeleistung) rechtlich belangt werden.

Bei den stetig steigenden Prozesszahlen im Medizinrecht kann man prognostizieren, dass in den nächsten Jahren auch vermehrt Patienten, die Schmerzen während eines Krankenhausaufenthaltes erleiden mussten, rechtliche Schritte einleiten werden. Jedes Krankenhaus ist somit von rechtlicher- und berufsmoralischer Seite dazu verpflichtet, eine adäquate Schmerztherapie für jeden Patienten in verschiedensten Lebensumständen zur Verfügung zu stellen. Aus diesen Gründen wurde das System des Akutschmerzdienstes entwickelt.

Struktur des Akutschmerzdienstes (ASD)

In den meisten deutschen Krankenhäusern wird der Akutschmerzdienst (ASD) von anästhesiologischer Seite geführt. Daraus ergibt sich, dass die Leitung des ASD im Idealfall einem Oberarzt der Klinik für Anästhesie- und Intensivmedizin mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie" übertragen wird. Der Leitende Arzt hat zusätzlich, entsprechend der Größe der jeweiligen Klinik, noch weitere Fachärzte in seinem Team zur Verfügung.

Aus pflegerischer Sicht übernimmt die Leitung eine fachweitergebildete Pflegekraft der Anästhesie idealerweise mit zusätzlicher Weiterbildung „Pain Nurse" (cekib Nürnberg) oder „Algesiologische Fachassistenz" (Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.).

In Rahmenverträgen wird genau beschrieben, welche Befugnisse und Verpflichtungen dem ASD zugeschrieben werden. Außerdem wird die Befugnis für das Pflegepersonal der peripheren Stationen im Rahmen eines Schmerzstandards festgelegt. Gleichzeitig unterzeichnet die Pflegedirektion die Befugnis, dass die Gesundheits- und Krankenpfleger/innen, die eine Einweisung in den jeweiligen Schmerzstandard und den Umgang mit verschiedenen Medikamenten wie Opioide, NSAR, Metamizol und zum Beispiel Paracetamol erhalten haben, diese im Rahmen des Schmerzstandards selbst ansetzen und eskalieren dürfen.

Der Umgang mit verschiedenen Messskalen wie NRS, VAS, BESD und Doloplus wird ebenfalls in einer Schulung gelehrt. Die Schulung des Schmerzstandards muss sowohl von pflegerischer Seite als auch von ärztlicher Seite besucht werden, da auch viele Ärzte oftmals nur ein partielles Wissen auf dem Gebiet der systematischen Schmerztherapie besitzen.

Zu den strukturellen Rahmenbedingungen zählt die 24-stündige Erreichbarkeit einer Schmerzfachkraft. So wird z. B. im Schmerzstandard festgelegt, dass bei einem NRS von größer sieben ein dringliches Schmerzkonsil innerhalb von 30 Minuten durch einen Arzt des ASD durchgeführt werden muss. Dabei hat die zuständige Pflegekraft den ASD sofort zu verständigen, so dass der Patient möglichst schnell analgetisch kompetent versorgt werden kann.

Als Grundlage der postoperativen Schmerzstandards dient das WHO Stufenschema. Diese Standards sind somit die Basis der postoperativen Schmerztherapie. Jede Pflegekraft, die eine Schulung zum hauseigenen Schmerzstandard besucht hat, ist damit befähigt, den Schmerzstandard innerhalb der vorgegebenen Richtlinien anzuwenden und bei Bedarf die Schmerzmedikation zu eskalieren. Die Deeskalation darf hingegen nur vom behandelnden Arzt oder vom Aktschmerzdienst durchgeführt werden.

Anforderungsprofil einer Pain Nurse

Jede Pain Nurse muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um in einem ASD tätig zu sein. Daraus ergibt sich folgendes Anforderungs- und Kompetenzprofil:

Fachliche Voraussetzungen:

  • Krankenpflegeexamen
  • Berufserfahrung
  • Erfolgreiche Teilnahme am Lehrgang „Pain Nurse"

Persönliche Voraussetzungen:

  • Soziale Kompetenz
  • Fachliche Kompetenz
  • Bereitschaft zur eigenen Fortbildung
  • Bereitschaft zur Ausbildung von Mitarbeitern
  • Kommunikationsfähigkeit
  • Persönliche Autorität
  • Belastbarkeit und Flexibilität

Übergeordnet:

  • Umsetzung und Anwendung des Schmerzkonzeptes
  • Teilnahme an Fortbildungen im Bereich Schmerzmanagement
  • Teilnahme an den Qualitätszirkeln
  • Weiterleitung von Verbesserungsvorschlägen an den Qualitätszirkel
  • Mitarbeit an der Weiterentwicklung des Schmerzmanagements
  • Schulungen von Pflegepersonal auf Station
  • Ausbildung von Schmerzmentoren auf Station
  • Fehlerlisten erstellen und bearbeiten

Tägliche Aufgaben einer Pain Nurse

Die diensthabende Pain Nurse hat eine feste Arbeitszeit von 7.00 bis 15.30 Uhr. Am Morgen beginnt sie mit dem zuständigen ASD-Arzt mit der Visite der ASD-Patienten. Bei dieser Visite wird jeder Patient mit einem invasiven Schmerztherapieverfahren besucht. Während des Gesprächs mit dem Patienten werden folgende Punkte kontrolliert und erfragt: 

Sollte der Patient noch Schmerzen größer als vier auf der NRS-Skala angeben, wird die Therapie durch den ASD-Arzt angepasst. Auch ein Auslassversuch vor Beendigung der Therapie wird in diesem Gespräch mit dem Patienten besprochen. Nach dem Patientengespräch müssen diese Punkte in der Patientenkurve und dem Schmerzprotokoll dokumentiert werden. Dies dient vor allem der Nachvollziehbarkeit und der Patientensicherheit. Aber auch Abrechnungstechnische Gründe sind zu berücksichtigen. Somit ist der Verlauf der Schmerztherapie jederzeit transparent und gleichzeitig dienen die Dokumentationen als Basis für Auswertungen zur Weiterentwicklung des Schmerzkonzeptes.

Bei Visiten auf peripheren Stationen ist es äußerst wichtig mit Pflege-, physiotherapeutischem- und ärztlichem Personal über Therapieverlauf, Therapieänderungen, Therapieende sowie weiterer Maßnahmen am Patienten zu beraten. Der Patient profitiert am meisten, wenn die postoperative Betreuung von allen beteiligten Abteilungen gut koordiniert ist. So kann zum Beispiel 30 Minuten vor Beginn einer schmerzhaften physiotherapeutischen Therapie ein Schmerzkatheter mit einer zusätzlichen Bolusapplikation durch das ASD-Team bestückt werden und so den Patienten bei der Therapie unterstützen.

Bis zu Beginn der Schmerzvisite am Nachmittag ist die Pain Nurse per Telefon für die peripheren Stationen kontinuierlich zu erreichen. Bei Problemen mit Pumpensystemen oder bei Schmerzexazerbationen kann die Pain Nurse schnell vor Ort sein und dem Patienten adäquat helfen.

Am Nachmittag zwischen 13.30 und 15.30 Uhr findet die zweite Schmerzvisite der ASD-Patienten statt. Diese Visite wird ausschließlich von der diensthabenden Pain Nurse durchgeführt. Bei Problemen oder anstehenden Therapieveränderungen kann die Pain Nurse jederzeit telefonisch Rücksprache mit dem ASD-Arzt halten. Dieser kann zusätzliche Medikamente anordnen oder Pumpeneinstellungen verändern. Um sich nicht in einer rechtlichen Grauzone zu befinden, geht der Arzt so bald als möglich selbst auf die Station und zeichnet die Anordnung ab. So ist es möglich, auf kurzem Weg schnell dem Patienten zu helfen und für eine adäquate Akutschmerztherapie zu sorgen.

Nach Beendigung der Nachmittagsvisite wird die Schmerzliste wieder aktualisiert. Anschließend wird das ASD-Telefon so eingestellt, dass eine 24-stündige Erreichbarkeit des Akutschmerzdienst sichergestellt.

An Sonn- und Feiertagen führt der diensthabende Anästhesist die Schmerzvisiten durch. Er ist er an diesen Tagen 24 Stunden erreichbar und kann somit den Patienten, die ein Schmerzproblem haben, effektiv helfen.

Therapieverfahren

Invasive Schmerztherapie: Unter invasiven Schmerztherpieverfahren versteht man Verfahren, bei denen ein Katheter in den Körper eingebracht wird, um ein Analgetikum zu applizieren. Dies kann kontinuierlich, intermittierend oder nach Patientenanforderung verabreicht werden. Bei den peripheren und rückenmarksnahen Katheterverfahren wird zudem ein Nebeneffekt als Therapie, bei zum Beispiel pAVK, genutzt. Bei diesen invasiven Katheterverfahren kommt es zu einer Sympathikolyse und somit zu einer Weitstellung der Blutgefäße, was eine verbesserte Blutversorgung zur Folge hat.

Dabei wird unterschieden in: 

  • Periphere Schmerzkatheter (N. Femoraliskatheter, Ischiadikuskatheter, Interscalenuskatheter)
  • Rückenmarksnahe Schmerzkatheter (Thorakaler- und Lumbaler Periduralkatheter,
    PCEA)
  • Intravenöse Schmerzmittelgabe via PCA (Piritramid, Morphin)

Die Betreuung dieser Pumpensysteme stellt eine der Hauptaufgaben des ASD dar. Wie schon im Tagesablauf ersichtlich, nimmt die Therapieüberwachung in diesem Gebiet die meiste Zeit in Anspruch, da es sich um Maßnahmen handelt, bei denen ein erhöhtes Risiko von Komplikationen, wie zum Beispiel Infektion der Einstichstelle, Dislokation oder Katheter-abriss, besteht. Bei der Betreuung der Patienten steht in erster Linie die Patientensicherheit und die Schmerzreduktion /Schmerzfreiheit im Vordergrund.

Medikamentöse Therapie: Für die postoperative Betreuung der Patienten existiert zurzeit eine Vielzahl verschiedener Medikamente, um Schmerzen effektiv zu behandeln. Zum einen gibt es Analgetika, die nach einer Operation primär zur Anwendung kommen (z. B. Oxycodon), zum anderen die Co-Analgetika (z. B. Amitriptylin) und Zusatzmedikamente (z. B. Macrogol), die zusätzlich zu den Schmerzmitteln verabreicht werden können.

Im Akutschmerzdienst bilden Nichtopioid- und Opioidanlagetika die Grundlage der medikamentösen Therapie. Hierbei wird das WHO-Stufenschema von oben nach unten als Grundlage genutzt. Das heißt, dass postoperativ in den ersten Tagen hochpotente Schmerzmittel verabreicht werden und nach zwei bis drei Tagen niedrigpotente Schmerzmittel verabreicht werden. Dieses Vorgehen verhindert auch eine Chronifizierung des postoperativen Schmerzes. Im Gegensatz dazu werden in der Tumorschmerztherapie die Schmerzmedikamente nach WHO-Schema zuerst mit einem niedrigpotenten Schmerzmittel begonnen und dann an den tatsächlichen Bedarf titriert. Auch die Applikationsdauer stellt einen großen Unterschied dar. Postoperativ werden schwache und starke Opioide nach ca. drei bis fünf Tagen reduziert und dann abgesetzt. In der Tumorschmerztherapie erhalten Patienten häufig Analgetika bis zum Lebensende.

Folgende Gruppen von Analgetika existieren:

  • Nichtopioidanalgetika sind überwiegend peripher wirkende Analgetika (Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac)
  • Opioidanalgetika wirken überwiegend zentral in Gehirn und Rückenmark (Oxicodon, Morphin, Buprenorphin, Fentanyl,…)
  • Co-Analgetika unterstützen zusätzlich Schmerzmedikamente (Amitriptiylin, Gabapentin, Zoledronsäure, Dexamethason, S-Ketamin,…)

Nichtmedikamentöse Therapie: Unter Nichtmedikamentöser Therapie im Akutschmerzdienst versteht man verschiedene Verfahren, die eine Schmerztherapie unterstützen oder sogar selbst eine Schmerzfreiheit hervorrufen können.

Beispiele:

  • Behandlung durch Physiotherapeuten
  • Lagerung
  • gezielte Kälte- oder Wärmeapplikation
  • Spiegeltherapie (nach Amputationen)
  • TENS (engl. transcutaneous electrical nerve stimulation)
  • Imagination
  • Ablenkung

Diese Verfahren werden in Absprache mit dem kompletten Behandlungsteam abgestimmt, um mögliche Kontraindikationen auszuschließen. Der ASD kann so zum Beispiel eine Therapie nach Oberschenkelamputation, bei Verdacht auf neuropathischen- oder Phantomschmerz, mit der Physiotherapie abstimmen. Diese kann dann mit physikalischen Maßnahmen oder einer Spiegeltherapie kombiniert werden. Auch hier ist es wieder wichtig, als Team Hand in Hand zu arbeiten, um das maximal bestmögliche Ergebnis für den Patienten zu erzielen.

Auswirkung auf die Pflege auf der Station

Viele Pflegende sind bei einer Einführung von Schmerzstandards und eines Akutschmerzdienstes anfänglich oft sehr skeptisch. Nach eingehenden Schulungen der postoperativen Stationen bietet sich aber ein komplett anderes Bild. Die meisten Schwestern können sich eine Arbeit ohne Schmerzstandards und ASD nicht mehr vorstellen. Hierzu wurde eine Befragung von 29 examinierten Pflegenden auf verschiedenen chirurgischen Stationen am Klinikum Ansbach durchgeführt, die durch den ASD betreut werden. Zudem waren alle 29 Pflegenden in den Schmerzstandard eingewiesen. Die Befragung wurde im August 2013 durchgeführt. 

Alle drei Fragen wurden fast identisch beantwortet. 60 bis 70 Prozent der Befragten gaben an, sehr gut vom ASD zu profitieren. 27 bis 37 Prozent beurteilten den ASD mit gut und drei Prozent antworteten mit einem Befriedigend. Keiner der Befragten antwortete mit einem Ausreichend. Da dieses Ergebnis den Stellenwert des ASD in der Praxis widerspiegelt, hat dieser positive Trend für uns besondere Bedeutung.

Der Akutschmerzdienst ist ein elementarer Bestandteil der postoperativen Patientenversorgung. Zum einen werden Patienten effektiv und kompetent betreut und zum anderen kann dem Stationspflegepersonal ein Teil der immer mehr werdenden Arbeiten abgenommen werden.

Aber auch die Schmerzstandards sind für die Pflegenden unerlässlich. Auch der Aspekt, keinen Arzt mehr zu benötigen, wenn ein Patient postoperativ Schmerzmittel benötigt, ist für viele ein großer Vorteil. Im Gegenzug wird somit die Ärzteschaft deutlich entlastet und kann vielleicht stressfreier und ohne ständige Telefonate und Rückfragen ihren anderen Arbeitsschwerpunkten nachgehen.

Hinzu kommt die inhaltliche Aufwertung des Berufsstandes der Pflege. Vor einigen Jahren wäre es undenkbar gewesen, dass eine Pflegekraft selbständig starke Opioide einem Patienten verabreicht. Mit diesem System jedoch, bei dem jedem Pflegenden durch ausführliche Schulungen und ständiger Erreichbarkeit kompetenter Hilfe, ein hohes Maß an Sicherheit gegeben wird, ist es möglich bei fast jedem Patienten Schmerzen zu lindern oder sie ganz zu stillen. Dies ist ein enormer Fortschritt.

Zusammenfassung

Jeder Patient empfindet Schmerz anders. Dabei spielen Faktoren, wie ethnische Herkunft, Geschlecht, Alter, Vorerkrankungen, Angst und Haltung des Pflegepersonals und von Ärzten eine große Rolle. Der Patient sollte als einzelnes Individuum und nicht nur als sachlicher Fall wahrgenommen werden. Das ist in Zeiten verstärkter Ökonomisierung oft ein Problem, da die Gefahr besteht den Patienten zu sehr als Kostenfaktor zu sehen, der im Rahmen der gelenkten Verweildauer standardmäßig zu behandeln und zu pflegen ist.

Die individuelle Bedürfnislage, zu der auch das unterschiedliche Schmerzempfinden gehört, läuft damit Gefahr nicht ausreichend beachtet zu werden. Diesem Qualitätsdefizit wirkt ein strukturiertes und in der Praxis systematisiertes Schmerzmanagement deutlich entgegen.

Im postoperativen Schmerzmanagement ist es enorm wichtig, Patienten ernst zu nehmen, auf deren Bedürfnisse einzugehen und den Genesungsprozess aktiv zu unterstützen. Wie aufgezeigt wurde, hat der ASD sehr viele verschiedene Möglichkeiten, jedem Patienten gut abgestimmte Maßnahmen zur Schmerzreduktion anbieten zu können. Hierbei ist es schon präoperativ wichtig, dass das komplette Behandlungsteam gut zusammenarbeitet und das genaue Vorgehen abstimmt. So können bereits perioperativ die Weichen für eine ausreichende Analgesie gestellt werden.

Auch postoperativ ist es von Vorteil, wenn das Behandlungsteam aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeuten und eventuell auch Psychotherapeuten sehr eng zusammenarbeitet und alle schmerzreduzierenden Maßnahmen gemeinsam koordiniert. Nach unseren Einschätzungen ist bei vielen Patienten immer noch zu sehr die Einstellung verbreitet, dass postoperative Schmerzen unabänderlich sind. Dieses trifft häufig auf ältere Patienten zu, die postoperativ geduldig ihre Schmerzen ertragen und dadurch schlafgestört oftmals eine Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes erleiden. Damit ist auch vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung – die stationären Patienten werden immer älter – die Notwendigkeit eines Akut-Schmerz-Dienstes im Krankenhaus gegeben.

Neben der Selbstverständlichkeit für die Schmerzfreiheit des individuellen Patienten zu sorgen, ist ein strukturiertes Schmerzmanagement ein wesentliches Qualitätstool, welches deutlich zur Patientenzufriedenheit beiträgt. Gerade in Zeiten des Wettbewerbs ist dieses Qualitätsmerkmal nicht zu unterschätzen. Im Rahmen der zunehmenden Digitalisierung unserer Gesellschaft haben die Patienten immer mehr Möglichkeiten sich über die für sie in Frage kommenden Krankenhäuser zu informieren. Krankenhäuser, die strukturiert entsprechende Ressourcen für die Schmerzfreiheit ihrer Patienten bereitstellen, bieten den Patienten ein eindeutiges positives Auswahlkriterium an.


Literaturverzeichnis: 
Meier, C., Nestler, N., Richter, H., Hardinghaus, W., Pongrazki-Zahn, E., Zenz, M., et al. (10. September 2010, Heft 36). The Quality of Pain Management in German Hospitals. Deutsches Ärzteblatt, S. 607 Grundgesetz Artikel 2, Abs. 2, Satz 1 Sozialgesetzbuch V §39 Abs. 1 i. V. m. § 27 Abs. 1 Satz 1 Ärztliche Berufsordnung § 1 Absatz 2 Strafgesetzbuch § 223, 13 und § 232c

 

Autoren: Stefanie Präg, stefanie.praeg@klinikum-ansbach.deFachkrankenpflegerin für Anästhesie und Intensivpflege; Raphael Strauß, Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege, raphael.strauss@klinikum-ansbach.deKlinikum Ansbach, Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin und Schmerztherapie

 

 

 

 

 

 

 

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